健康生活方式调查问卷

您好！感谢您参与本次调查。本问卷主要了解您的日常生活方式与健康行为情况，内容包括饮食、运动、睡眠、烟酒习惯及心理状态和健康行为，填写时间约5–8分钟。本次收集旨在为个体化健康管理策略的制定提供科学依据。本调查仅用于科学研究，不涉及治疗评价，不会影响您的医疗服务。问卷采用编码方式处理，所有资料将严格保密。
若您已知晓上述内容并愿意参与，请点击“开始作答”。

苏州大学附属第一医院
南通大学医学院

1. 请填写您的住院号

2. 您平常每天吃的主食（米饭、馒头、面条），主要以哪种为主?

以白米白面等精制谷物为主以全谷物、杂粮为主全谷物、杂粮约75%-50%全谷物、杂粮约50%-25%

3. 您平常每天吃新鲜蔬菜（不含土豆等淀粉类蔬菜）的量是多少（1个拳头≈1小碗≈100–150克）?

从不或很少吃50–99克（约0.5拳）100–200克（约1拳）201–300克（约2拳）≥300克（3拳以上）

4. 您平常每天吃水果的量是多少（每1个拳头 ≈ 1 小碗 ≈ 100-150 克≈ 1个中等苹果）?

从不或很少吃50–99克（约0.5拳）100–200克（约1拳）201–300克（约2拳）大于300克（3拳以上）

5. 您平常每周喝牛奶或酸奶的量是多少（250ml≈一盒牛奶，如喝半盒算0.5盒）?

从不喝≤250ml/周（约0.5–1盒）251–500ml/周（约1–2盒）500–1000ml/周（约2–4盒）≥1000ml/周（≥4盒）

6. 您平常每周吃豆腐、豆浆等豆制品的量是多少（含豆腐脑、豆腐干）（ 100-150 克≈1个拳头）?

从不或很少吃≤100克/周（约0.5拳）101–200克/周（约1拳）201–300克/周（约2拳）≥300克/周（3拳以上）

7. 您平常每周吃鱼的量是多少（100-150 克≈1个拳头）?

从不或很少吃≤100克/周（约0.5拳）101–200克/周（约1拳）201–300克/周（约2拳）≥300克/周（3拳以上）

8. 您平常每周吃红肉（猪肉、牛肉、羊肉）的量是多少（100-150 克≈1个拳头）?

从不或很少吃≤100克/周（约0.5拳）101–200克/周（约1拳）201–300克/周（约2拳）≥300克/周（3拳以上）

9. 您平常每周吃腊肉、腌制肉类和咸菜等高盐腌制食品等加工肉制品的量是多少（100-150 克≈1个拳头）?

从不或很少吃≤100克/周（约0.5拳）101–200克/周（约1拳）201–300克/周（约2拳）≥300克/周（3拳以上）

10. 您平常每周喝含糖饮料的量是多少（如可乐、奶茶、甜饮，250 ml≈1瓶易拉罐装的可乐）?

从不喝≤250ml/周（约0.5–1瓶）251–500ml/周（约1–2瓶）500–1000ml/周（约2–4瓶）≥1000ml/周（≥4瓶）

11. 您平常食用富含番茄红素的蔬菜（如番茄、西红柿制品等）的频率是多少?

从不或几乎不吃每周1–2次每周3–4次每周≥5次

12. 您平常食用含硒的食物（例如鱼、虾、贝类、鸡蛋、坚果、蘑菇、全谷物等）或食物补充剂（含硒的多种维生素片、矿物质补充剂、单独的硒片等）的频率是多少？

从不或几乎不食用偶尔食用（每周1–2次）较常食用（每周3–4次）经常食用（每周≥5次）不清楚/记不清

13. 通常情况下，您每周进行剧烈身体活动（例如举重、快跑、快速骑车、打篮球、重体力劳动、农田劳动、挑担、搬重物）的天数是多少？

0天1–2天3–4天≥5天

14.

通常情况下，您每周进行中等强度身体活动（例如快走、慢跑、广场舞、打太极、骑车、轻松游泳、家务打扫等）的天数是多少？

0天1–2天3–4天≥5天

15. 通常情况下，您每周步行≥30 分钟（包括上下班、购物、散步等）的天数是多少?

0天1–2天3–4天≥5天

16. 通常情况下，您每天坐着的时间是多少（包括看电视、玩手机、打牌、久坐办公等）?

少于4小时4–6小时6–8小时大于8小时

17. 通常情况下，您每晚睡眠时长是多久?

≥7小时6–7小时5–6小时小于5小时

18. 通常情况下，您入睡时是否困难（如需要超过30分钟才能入睡）?

从不（从未发生）偶尔（每周 1 次）有时（每周 1–2 次）经常（每周 ≥3 次）

19. 通常情况下，您是否出现夜间多次醒来或早醒的情况（如因夜尿、疼痛、做梦、焦虑等原因导致醒来、睡眠不稳或提前醒来）?

从不（从未发生）偶尔（每周 1 次）有时（每周 1–2 次）经常（每周 ≥3 次）

20. 通常情况下，您白天是否因睡眠不足而感到疲劳、注意力不集中（如易打瞌睡、思维变慢、无精打采）?

从不（从未发生）偶尔（每周 1 次）有时（每周 1–2 次）经常（每周 ≥3 次）

21. 您平常是否吸烟（例如香烟、雪茄、旱烟等）?

从未吸烟过去吸烟现在吸烟

22. 若您现在或曾经吸烟，您的吸烟总年限大约为几年？

小于5年5-10年10-20年20年以上

23. 您平常是否饮酒?

从不饮酒已戒酒饮酒

24. 如果您平常饮酒，您每周饮酒几次?

小于每周一次每周1–2次每周 3–4次每周 ≥5次

25. 您是否感到情绪低落或心情沮丧，对日常事物失去兴趣或动力?

从未或几乎没有偶尔（每周一半以下的天数）经常（每周一半以上的天数）几乎每天

26. 您是否感到紧张，焦虑或容易烦躁，很难放松或难以控制担心?

从未或几乎没有偶尔（每周一半以下的天数）经常（每周一半以上的天数）几乎每天

27. 当您遇到困难时，是否相信有家人或朋友愿意支持您或帮助您?

非常不相信不相信不确定相信非常相信

28. 您是否愿意根据医生的建议而改变生活习惯（如戒烟、减重、作息）吗？

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

29.

在目前情况下，您是否有以下计划去主动改善生活方式（可多选）？

改善饮食增加运动规律作息控制体重减少烟酒没有计划改变目前生活方式

30. 您的文化程度是什么？

不识字或识字很少小学初中高中/职中/中专大专/本科硕士及以上

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