社区居民健康调查家庭基本问卷

体检号： 
受访者的姓名：
编号： 
请输入您的联系方式：
5. 家庭地址：______________________乡/镇/街道______________________路/村/街/大道______________________弄/巷 号__________栋/幢_________室
邮政编码： 
7. 1. 您家户籍人口数: ____人
8. 2.户籍人口中，近 6 个月内有几人在家里居住____人
3. 去年您全家一年的总收入（各种来源）约为：
10. 4.在您家里，食用盐是____克的包装，____天时间用完；
11. 5.在您家里，糖是____克的包装，____天时间用完；
12. 6.在您家里，酱油是____毫升的包装，____天时间用完；
13. 7.在您家里，食用油是____毫升的包装，____天时间用完。
8.您家当前居住的住宅类型为？（选择 1~3 项）
15. 9.如果是多层或小高层商品房，您家位于第____层？（上一题选择多层或小高层房选项的填写这道题。若不是，请填99）
10. 当前居住房屋与最近交通主干道（双向的马路）的“直线距离”约:
11. 房屋最近一次装修是多久前进行的?
12.您家里使用空调吗?（可多选）
13. 您家是否经常有以下行为方式（可多选）:
14.您家使用室内空气改善措施么?（包括空气净化器、室内新风净化系统，空调过滤膜等）
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