居家防跌倒风险排查评估量表

评估说明

1.本量表用于评估服务对象居家跌倒风险，分为身体机能（40分）和环境因素（60分），总分100分。

2.风险分级：低风险（0-20分）、中风险（21-50分）、高风险（51分及以上），评分越高，跌倒风险越高。（21-50分）、高风险（51分及以上），评分越高，跌倒风险越高。

服务对象

日期

社工

村居

一、身体机能（总分40分）

1.年龄/身体机能情况

年龄较轻（60岁以下），身体机能无明显下降，各项活动正常（0分）年龄60-70岁，身体机能轻微下降，日常活动基本不受影响（1分）年龄71-80岁，身体机能明显下降，日常活动需轻微辅助（2~3分)年龄81岁及以上，身体机能严重下降，多项日常活动需他人协助（4~5分）

2.病患与药物影响

无明显病患，未服用任何可能影响平衡的药物（0分）有1种病患（如慢性病、其他疾病），病情控制稳定，无明显不适;服用1种轻度影响药物，无明显不适（1分）有2种及以上病患，病情基本稳定，偶尔出现头晕、乏力;服用2种影响药物，偶尔出现头晕、嗜睡（2~3分）有病患且病情不稳定，经常出现头晕、肢体麻木;服用3种及以上影响药物，频繁头晕、嗜睡（4~5分）

3.既往跌倒史

近1年无跌倒史（0分）近1年有1次跌倒史，无受伤或轻微擦伤（1分）近半年有1次跌倒史，有轻微骨折、扭伤（2~3分）近季度有1次及以上跌倒史，有严重骨折、脑外伤史（4~5分）

4.平衡能力

站立时稳定，行走平稳无摇晃（0分）行走偶有轻微摇晃，可自行调整（1分）行走明显摇晃，需扶墙/扶手/拐杖（2~3分）无法独立站立，行走需他人搀扶（4~5分）

5.下肢肌力

可轻松抬腿、上下楼梯，无乏力感（0分）抬腿稍费力，上下楼梯需缓慢，无明显乏力（1分）抬腿困难，上下楼梯需扶手辅助，易乏力（2~3分）无法自主抬腿，需他人协助（4~5分）

6.步态情况

步态正常，步速均匀，无跛行（0分）步速稍慢，无明显跛行（1分）步态异常，跛行明显，步速缓慢，需轻微辅助（2~3分）无法独立行走（4~5分）

7.视力状况

视力正常，无视物模糊（0分）轻度视力下降，光线充足时视物清晰，暗处稍模糊（1分）中度视力下降，视物模糊，需借助放大镜，暗处视物困难（2~3分）重度视力下降、失明或视野缺损，无法准确识别障碍物（4~5分）

8.认知功能

认知正常，能识别环境、判断风险，无记忆障碍（0分）轻度认知减退，偶尔忘记物品位置，对风险判断基本准确（1分）中度认知减退，经常忘记日常事务，对跌倒风险无明显认知（2~3分）重度认知减退，无法识别环境风险，易误碰、误磕（4~5分）

二、环境因素（总分60分）

1.地面状况(客厅、卧室)

地面平整、干燥，无积水、无杂物（0分）地面基本平整，偶尔有轻微杂物，地毯边缘轻微翘起，无积水（1分）地面有轻微凹凸不平，经常有杂物堆放，地毯松动，偶尔有积水（2~3分）地面凹凸不平，杂物堆积，地毯严重松动，经常有积水（4~5分）

2.地面状况（卫生间、厨房）

地面干燥无积水，有防滑垫，无杂物（0分）地面偶尔有积水，防滑垫固定，无明显杂物（1分）地面经常有积水，防滑垫松动，有少量杂物（2~3分）地面长期积水，无防滑垫，杂物较多（4~5分）

3.照明状况

全屋照明充足，无昏暗区域，开关位置便捷，夜间有夜灯（0分）大部分区域照明充足，个别角落昏暗，开关便捷，夜间有夜灯（1分）照明不足，多个区域昏暗，开关位置不便，夜间无夜灯（2~3分）照明严重不足，全屋昏暗，开关不便，夜间无任何照明（4~5分）

4.扶手设置（卫生间）

马桶旁、淋浴区均安装扶手，牢固、高度适宜（0分）马桶旁或淋浴区安装1处扶手，牢固、高度基本适宜（1分）未安装扶手，或扶手松动、高度不适宜（2~3分）无扶手，且卫生间空间狭窄，无借力点（4~5分）

5.扶手设置（楼梯）

楼梯两侧均有扶手，牢固、高度适宜（0分）楼梯单侧有扶手，牢固（1分）楼梯无扶手，或扶手松动（2~3分）楼梯无扶手，且楼梯无防滑条（3~4分）

6.家具摆放

家具摆放整齐，无尖锐边角，通道宽敞（≥80cm），无遮挡（0分）家具基本整齐，尖锐边角有防护，通道较宽敞（60-80cm），轻微遮挡（1分）家具摆放杂乱，部分尖锐边角无防护，通道狭窄（40-60cm），有明显遮挡（2~3分）家具杂乱无章，尖锐边角外露，通道狭窄（＜40cm），严重遮挡通行（4~5分）

7.门槛/台阶

无门槛、无台阶，或台阶高度≤2cm，有警示标识（0分）有1处门槛/台阶（高度3-5cm），无警示标识（1分）有2处及以上门槛/台阶（高度3-5cm），无警示标识（2~3分）有门槛/台阶（高度＞5cm），无警示标识，陡峭易绊倒（4~5分）

8.衣物/鞋具

衣物长度适宜，无拖沓;鞋具防滑、合脚，无破损（0分）衣物偶尔拖沓;鞋具基本防滑，合脚，轻微破损（1分）衣物经常拖沓;鞋具防滑性差，不合脚，有明显破损（2~3分）衣物严重拖沓;鞋具无防滑功能，不合脚，破损严重，易打滑（4~5分）

9.物品存放

常用物品放在伸手可及处（高度70-150cm），无高空堆放（0分）常用物品基本可及，偶尔需要踮脚/弯腰，高空堆放少量物品（1分）常用物品需踮脚/弯腰才能拿到，高空堆放较多物品，无防护（2~3分）常用物品难以拿到，需攀爬高处，高空堆放大量物品，易坠落（4~5分）

10.电器线路

线路铺设规范，无裸露、无缠绕，不影响通行（0分）线路基本规范，少量裸露/缠绕，轻微影响通行（1分）线路裸露、缠绕较多，明显影响通行，有绊倒风险（2~3分）线路严重裸露、杂乱缠绕，严重影响通行，有绊倒+触电风险（4~5分）

11.窗户/阳台防护

窗户、阳台安装防护栏，牢固，无破损（0分）窗户、阳台有防护栏，基本牢固，轻微破损（1分）窗户、阳台有防护栏，松动，破损明显（2~3分）窗户、阳台无防护栏，或防护栏完全破损，无任何防护（4~5分）

12.应急呼叫设备

配备应急呼叫器（可一键呼叫），位置便捷，功能正常（0分）配备应急呼叫器，位置基本便捷，功能基本正常（1分）配备应急呼叫器，位置不便，或功能偶尔故障（2~3分）未配备应急呼叫器，无任何应急呼叫方式（4~5分）

三、总分统计及风险分级

25. 身体机能（40分）：___

环境因素（60分）：___

总分（100分）：______

风险等级：___________

低风险（0-20分）、中风险（21-50分）、高风险（51分及以上），评分越高，跌倒风险越高。

四、评估结论及干预建议

26.

1.评估结论：

经排查，该服务对象居家跌倒风险等级为_________，主要风险点集中在: _____________________

2.针对性干预建议:

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