学生营养与健康状况调查问卷（高中版）

尊敬的同学:
你好！本问卷旨在了解学生的营养与健康状况，为改善学生膳食结构、促进健康成长提供科学依据。所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请你根据实际情况填写，感谢你的支持与合作！

一、基本信息

1. 1.学号:_____________
2.性别:
3. 3.出生日期:________年________月________日
4. 4.所在学校:____________________________
5. 5.年级:______________ 班级:______________
6. 6.身高:______ cm（近期测量值）    体重:______ kg（近期测量值）
二、生活情况及饮食习惯（请回忆过去一周的情况）
7.你是否在学校寄宿?
8.你是否在学校就餐?（可多选）
9.通常情况下，你吃早餐的频率是?
10.通常情况下，你一日三餐的主要就餐地点是?（可多选）
11.通常情况下，你在外就餐（在校外餐馆/小吃店/快餐店等堂食或点外卖，不包括在学校食堂就餐）的频率是?
12.通常情况下，你吃零食（除一日三餐外的所有食物）的频率是?
13.你通常每天喝几杯白水（包括白开水、矿泉水、纯净水等，用一次性纸杯来计算，一杯约为200毫升）?
14.你吃饭的速度通常是?
15.你是否有食物过敏或不耐受的情况?
16.过去一周，你食用以下食物的频率如何?（在每一行所选答案对应的□中打√，每行只选一个）
  • 每天
  • 5-6天/周
  • 3-4天/周
  • 1-2天/周
  • ＜1天/周
（1）外观谷薯类（米饭、馒头、红薯等）
（2）蔬菜（黄瓜、豆角、西红柿等）
（3）水果（西瓜、芒果、桃子等）
（4）奶类（牛奶、酸奶、奶酪等）
（5）大豆类及其制品
（6）蛋类（鸡蛋、鹌鹑蛋等）
（7）含糖饮料（冰红茶、果粒橙等）
（8）畜禽肉（牛、羊、鸡肉等）
（9）粗杂粮（玉米、小米、绿豆等）
（10）水产品（鱼、虾、贝类）
三、饮食行为与态度
17.你挑食或偏食吗?
18.你是否经常因为以下原因不吃正餐（早餐、午餐、晚餐）?（可多选）
19.你对“营养均衡”的了解程度如何?
四、运动与作息
20.你在体育课上运动表现积极吗?
21.除体育课外，你是否参加了中高强度身体活动（如有氧健身、跑步、快速骑车，及足球、篮球类活动等），且持续时间超过10分钟?
22.除体育课外，你平均每天花多长时间进行中高强度身体活动?
23. 23.你平均每天使用手机、电脑、电视等电子设备（包括学习使用）的时间大概多长?
约_________小时
24. 24.你平均每天使用电子设备（手机、电脑、电视等）进行娱乐的时间大概多长?
约_________小时
25. 25.你晚上通常几点睡觉?（用24小时制填写）
_____点_____分
26. 26.你早上通常几点起床?（用24小时制填写）
_____点_____分
27.你平均每天的睡眠时间大概多长?
五、健康与营养知识

28. BMI的计算公式是？

29.中国居民膳食指南建议每天要摄入200～350 g水果，下列哪个选项能达到推荐量？
30.下列关于早餐的说法，正确的是?
31.下列关于在外就餐的说法，错误的是？
32.下列说法正确的是?
33.下列哪个不是平衡膳食的特点？
34.如果同学想约你去吃路边摊炸串，周边环境并不卫生，你会怎么做？
35.下列关于饮水的说法，错误的是?（可多选）
36.下列说法正确的是?（可多选）
37.下列有关食物所含营养素的说法，正确的是？（可多选）
38.下面关于超重肥胖的说法，正确的是？（可多选）

39. 下列说法正确的是？（可多选）

40. 下列营养素与功能对应正确的是？（可多选）

41. 下列有关缺铁性贫血的说法，正确的是？（可多选）

42. 下列说法正确的是？（可多选）

六、健康与营养状况自评
43.过去一个月，你是否经常出现以下情况?（在每一行所选答案对应的□中打√，每行只选一个）
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
① 感到头晕、乏力
② 注意力不集中，上课犯困
③ 便秘或腹泻
④ 口腔溃疡或牙龈出血
44.你最近一次体检（如学校体检）中，医生是否提示有健康问题?（如贫血、消瘦、超重、视力问题等）
45.你是否希望获得更多关于“合理饮食”、“科学运动”或“体重管理”方面的知识?
问卷结束，再次衷心感谢你的参与和配合！
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