高尿酸血症出院随访单

您好！为全面了解您出院后的身体康复状况、生活方式调整效果及病情控制情况，更好地为您提供针对性健康指导与后续医疗服务，有效降低痛风、肾结石等并发症发生风险，特开展本次随访调查。本问卷信息仅用于医疗随访与健康管理，我们将严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 您的姓名：__________
2.  性别：
3. 年龄：__________ 岁
4.  联系电话：__________
5. 出院日期：______年____月____日
6.  出院诊断：□ 单纯高尿酸血症 □ 高尿酸血症合并痛风缓解期 □ 高尿酸血症合并肾结石（无症状） □ 高尿酸血症合并肾功能轻度异常 □ 其他：__________
7. 出院时医嘱：
8. 饮食与生活习惯调整情况
9. 您出院后是否严格遵循医生指导的低嘌呤饮食原则？
10. 您日常饮食中，以下高嘌呤食物的摄入频率：
11. 您每日饮水量大概为多少？（包含白开水、淡茶水、无糖苏打水，不含浓汤、含糖饮料、酒精饮品）
12. 您是否饮用以下饮品？（可多选）
13.  您出院后是否进行规律的适度运动？
14. 您的体重较出院时变化情况：
15. 您日常作息是否规律，是否存在熬夜、过度劳累、压力过大等情况？
16.  出院后您是否自行监测血尿酸水平？
17. 最近一次监测血尿酸数值：__________μmol/L，监测日期：______年____月____日
18.  出院后是否出现痛风急性发作（关节突然红肿、疼痛、发热、活动受限）？
19. 若出现痛风发作，发作部位主要是：__________，发作后是否自行处理/就医？□ 是 □ 否
20. 出院后是否出现以下身体不适症状？（可多选）
21. 您是否按照出院医嘱按时返院复查？
22. 您复查时主要做了哪些项目？（可多选）
23.  最近一次复查结果是否有异常？
24. 出院后是否因高尿酸血症、痛风或相关并发症再次前往医院就诊/住院？
25. 您是否了解高尿酸血症长期不控制的危害，以及生活方式干预的重要性？
26.  您获取高尿酸血症健康知识的途径有哪些？（可多选）
27.  您目前最需要哪方面的健康指导？（可多选）
28. 其他意见与建议
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！若后续出现关节剧痛、血尿、水肿等不适，请务必及时就医。
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