门诊疼痛筛查与评估（2025-2版）

1. 您所在的科室：
2. 您的姓名：
3. 您的医保卡号或门诊号：
4. 您的性别：
5. 您的年龄：
6. 您的诊断：
7. 您的联系电话：
8. 您目前是否感到疼痛？
9. 您的疼痛强度如何？（请选择最合适的数字来描述您的疼痛，0分为无痛，10分为极度疼痛）
10. 您从何时开始感觉到疼痛？（第一次疼痛发生时间）
11. 疼痛发生的频率：
12. 每次疼痛持续的时间：
13. 疼痛对您身体功能的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
14. 疼痛对您睡眠的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
15. 疼痛对您情绪的影响多大？（请选择合适的数字，0分为无影响，10分为严重影响）
16. 您是否使用过止痛药物？
17. 若您已经在使用镇痛药物治疗，并且疼痛得到控制期间，有没有出现突然发作的、短暂的、难以忍受的剧烈疼痛发生？（包括身体位置发生改变的时候）
18. 您是否做到按时按量服药？
19. 您用药后疼痛是否缓解？
20. 您用药期间是否出现过与止痛药相关的不良反应？
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