复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳聋患者信息登记表[复制]

本问卷旨在全面了解您的听力及健康状况，请如实填写，您的个人信息将被严格保密。感谢您的积极参与！

您的姓名：

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男女

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年龄（岁）：

出生日期：

婚姻状况：

未婚已婚

籍贯：

问诊医生：

身份证号码：

您的邮箱：

您的联系地址:

您的主要症状（主诉）：

听力下降起始年龄：

双侧听力是否对称：

对称不对称

耳聋进行性加重：

有无

新生儿听力筛查：

通过未通过未做

有无伴随症状：

无眩晕耳鸣其他

有无中耳炎：

无有

有无耳外伤：

无有

耳外伤侧别：

左右双

耳外伤类型：

发病年龄：

有无既往史：

无脑膜炎腮腺炎其他

有无接触耳毒性药物：

不详无有

耳毒性药物类型：

庆大霉素链霉素卡那霉素铂类其他

耳毒性药物暴露时间及剂量：

有无噪音接触史：

无有

耳聋诱因：

无有

耳聋家族史：

无有

家系图：

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言语发育情况：

口齿不清聋哑言语功能正常

有无使用听力辅助装置：

无有

有无使用人工耳蜗：

无左右双

有无使用助听器：

无左右双

有无孕期危险因素：

无孕期耳毒性药物孕期感染孕期高血压孕期糖尿病其他

有无新生儿危险因素

无早产剖宫产窒息缺氧PICU住院病理性黄疸机械通气其他

有无外院基因筛查：

无有

体格检查-耳部：

无异常鼓膜穿孔鼓膜内陷其他

体格检查-外耳：

无异常耳廓畸形耳前瘘管耳道狭窄耳道闭锁其他

其他系统-智力：

正常异常

其他系统-生长发育：

正常迟缓

其他系统-心脏：

正常房缺室缺心率失常动脉导管未闭其他

其他系统-泌尿生殖系统：

正常多囊肾肾病其他

其他系统-眼/视力：

正常蓝虹膜视野缺损夜盲视力下降其他

其他系统-运动系统：

正常特殊面容唇腭裂其他

其他系统-皮肤毛发：

正常额头白发其他

传染病史：

无结核肝炎梅毒HIV其它

内耳CT结果

未见异常其他

辅助检查-CT：

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内耳MRI报告结果

未见异常其他

辅助检查-MRI：

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有无内耳畸形：

请选择

辅助检查-纯音听阈：

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辅助检查-ABR：

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辅助检查-DPOAE：

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辅助检查-声导抗：

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