4－5岁中班幼儿口腔健康状况现状调查问卷
调查对象：4－5岁中班幼儿（由幼儿家长协助填写，结合幼儿实际情况如实作答）
调查说明：本问卷仅用于课题研究，所有答案无对错之分，将严格保密相关信息，请放心填写。
一、基本信息
1. 幼儿姓名（可匿名，填写班级+序号即可）:__________
2. 幼儿性别
男
女
3. 幼儿年龄
4岁（4-4.5岁）
4.5岁-5岁
4. 幼儿是否有龋齿（蛀牙）
无
1-2颗
3-4颗
5-6颗
7-8颗
9-10颗
10颗及以上
5. 幼儿是否有牙齿疼痛、牙龈红肿出血等情况
从未有过
偶尔有（每月1-2次）
经常有（每周1-2次）
频繁有（每天都有）
二、口腔卫生习惯调查
6.
幼儿每天刷牙次数
不刷牙
每天1次
每天2次（早晚各1次）
偶尔刷牙（每周1-3次）
7. 幼儿刷牙时长
不到1分钟
1-2分钟
2-3分钟
3分钟以上
8. 幼儿是否会主动刷牙
完全不主动，需要家长/老师督促
偶尔主动，大部分时间需要督促
经常主动，无需督促
9. 幼儿刷牙姿势是否正确（由填写人观察判断）
完全不正确
不太正确
基本正确
完全正确
10. 幼儿是否使用含氟牙膏
不使用
偶尔使用
每天使用
11. 幼儿是否使用牙线
从未使用过
偶尔使用（每月1-2次）
经常使用（每周1-2次）
每天使用
12. 幼儿饭后是否会漱口
从不漱口
偶尔漱口（每周1-3次）
经常漱口（每天1-2次）
每次饭后都漱口
13. 幼儿睡前是否吃甜食（糖果、饼干、牛奶、含糖饮料等）
从不食用
偶尔食用（每周1-2次）
经常食用（每天1次）
频繁食用（每天2次及以上）
14. 幼儿是否定期进行口腔检查
从未检查过
每年1次
每半年1次
每3个月1次
15. 幼儿对刷牙的态度
非常抗拒，哭闹不配合
不太愿意，需要劝说
无所谓，配合完成
非常愿意，主动要求刷牙
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