【调试0410】中国男男性行为者人乳头瘤病毒(HPV)疫苗选择偏好调查问卷

尊敬的受访者：

您好！非常感谢您在百忙中参与我们的调查。本次调查是由广东药科大学开展的研究，旨在了解中国MSM群体对HPV疫苗接种的需求与偏好，为进一步推动MSM群体的HPV及HPV相关疾病的预防控制工作提供参考依据。本次调查将以在线匿名的形式进行，我们将会对您的所有信息严格保密，收集到的相关信息只用于科学研究，绝不会向外泄露，请您根据自身的实际情况放心作答。本问卷填写大约需15分钟。感谢您的合作与支持！

1、您的出生性别是:
2、在过去1年中，您是否与男性发生过肛交性行为？
一、 个人基本情况
1、您是否已满18周岁？（周岁按生日计算）
2、您的出生日期：
3、您的户籍所在地：
4、您的现居住地:
5、 您在现居住地居住的时间:
6、 您与异性的婚姻状况:
7、 您的文化程度(以最高学历为准):
8、 您的就业情况:
9、您的平均月收入:
10、您参加医疗保险的类型有哪些?
11、您认为您目前的健康状况如何?
二、 性行为相关情况

1、 您的性取向:
2、 您第一次与男性发生肛交性行为的年龄?
3、您第一次与男性发生肛交性行为时是否使用安全套?
4、 在男男同性性行为中，您的主要性角色是?
5、 您寻找男性性伴的最主要场所/方式:
6、 在过去6个月中，您是否与同性发生过肛交性行为?

7、 在过去6个月中，您曾与多少个不同的男性发生过肛交性行为？（1表示您有1个男性性伴) 

8、在过去6个月中，您与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?

9、在过去6个月中，您有多少个同性固定性伴？（指与您保持性关系＞3个月的同性伴侣，包括建立恋爱关系的男朋友，以及其他保持稳定性关系的同性性伴）

10、在过去6个月中，您有多少个同性临时性伴？（指除您的固定性伴以及商业性伴外，与您建立性关系≤3个月的同性，包括关系不稳定的同性性伴）

11、 在过去6个月中，您有多少个同性商业性伴？（保持性关系≤3个月者，指为发生性行为进行了金钱/物品交易的同性对象）

12、 在过去6个月中，您是否与异性发生过性行为?

13、在过去6个月中，您曾与多少个不同的异性发生过性行为？（1表示您有1个女性性伴)

14、在过去6个月中，您与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?
15、在过去6个月中，您在发生性行为前饮酒的频率如何?
16、在过去6个月中，您在发生性行为前使用过助性剂（如Rush、0号胶囊、伟哥等）的频率如何?
17、 在过去6个月中，您是否与HIV阳性性伴发生过性行为?
18、 您的HIV阳性性伴是否均已开始进行抗病毒治疗，并且在过去6个月中病毒载量持续被抑制（病毒载量<200 copies/ml）?
19、在过去6个月中，您是否注射过违禁药品（如海洛因、冰毒、吗啡等）并有过共用针具的情况?
三、性传播疾病检测
1、在过去6个月，您是否接受过性传播疾病的检测?
2、在过去6个月，您是否曾被诊断出患有以下任何一种性传播疾病?
四、HIV 暴露后预防（PEP）和HIV 暴露前预防（PrEP）

1、您是否使用过HIV暴露后预防 (PEP) 措施来预防通过性传播途径或静脉注射传播途径的HIV感染？

2、您从未使用过HIV暴露后预防（PEP）的主要原因是?

3、您是否使用过HIV暴露前预防 (PrEP) 措施来预防通过性传播途径或静脉注射传播途径的HIV感染？

4、您从未使用过HIV暴露前预防（PrEP）的主要原因是?
五、HPV认知相关情况
本部分问卷旨在了解您对HPV的知晓情况以及看法，请您按此刻的真实想法选择即可。

1、是否听说过 HPV?
2、您获取 HPV 相关信息的途径?

3、是否听说过 HPV疫苗？

4、您通常通过哪些途径获取 HPV疫苗 的相关信息?
5、请您根据自己的真实想法回答以下问题（题目旨在了解您对HPV及HPV疫苗的知晓情况，无对错之分，按此刻的真实想法选择即可）

1) 男性有感染HPV的风险
2) HPV感染可以用抗生素治疗
3) HPV感染可以完全治愈
4) HPV感染是可以遗传的
5) HPV疫苗适用于男性
6) 接种HPV疫苗可以预防哪些疾病?
7) 针对成年男性接种的4价和9价HPV疫苗，全程需要接种几针？
6、您认为自己一生中不会感染HPV的可能性有多大？
六、HPV疫苗接种
1、您听说过身边有人接种或预订HPV疫苗吗?
2、是否有人向您推荐过接种HPV疫苗?
3、是谁向您推荐接种HPV疫苗?
4、过去 您是否向他人推荐过，或建议他人去接种HPV疫苗？
5、未来 您愿意向他人推荐HPV疫苗吗?
6、您已完成几剂次HPV疫苗接种?
7、您是否有意愿接种HPV疫苗?
8、您计划在6个月内接种HPV疫苗？
9、您对HPV疫苗接种有所犹豫的原因是?
10、到目前为止，您接种过以下哪些疫苗?
七、HPV疫苗方案选择集（本题为本问卷最后一题，您在认真完成本题后即可提交问卷，请您按您的真实想法选择最喜欢的方案）
（一）属性、水平及其定义
（二）选择集示例
请考虑以下3个HPV疫苗的假设方案，选出您更喜欢的产品组合，并点击该方案上方的圆圈进行选择。
在下面的例子中，受访者选择了方案二，说明受访者更偏好预防HPV相关癌症的有效性为50%、预防生殖疣的有效性为90%、免疫持续时间为20年、轻度副作用、免费、在社区卫生服务中心接种以及疾控中心推荐的HPV疫苗。
（三）选择集任务

1、以下是9个不同的假设场景。在每个场景中，我们都提供了3种不同的HPV疫苗方案。请您对每个场景内的3个方案进行比较，并选出您在该场景中更偏好的那个方案。


操作提示：请左右滑动屏幕，完整查看三个方案后，再点击您所选方案上方的圆圈进行选择。

版本1


七、HPV疫苗方案选择集（本题为本问卷最后一题，您在认真完成本题后即可提交问卷，请您按您的真实想法选择最喜欢的方案）
（一）属性、水平及其定义
（二）选择集示例
请考虑以下3个HPV疫苗的假设方案，选出您更喜欢的产品组合，并点击该方案上方的圆圈进行选择。
在下面的例子中，受访者选择了方案二，说明受访者更偏好预防HPV相关癌症的有效性为50%、预防生殖疣的有效性为90%、免疫持续时间为20年、轻度副作用、免费、在社区卫生服务中心接种以及疾控中心推荐的HPV疫苗。
（三）选择集任务

1、以下是9个不同的假设场景。在每个场景中，我们都提供了3种不同的HPV疫苗方案。请您对每个场景内的3个方案进行比较，并选出您在该场景中更偏好的那个方案。


操作提示：请左右滑动屏幕，完整查看三个方案后，再点击您所选方案上方的圆圈进行选择。

版本2


七、HPV疫苗方案选择集（本题为本问卷最后一题，您在认真完成本题后即可提交问卷，请您按您的真实想法选择最喜欢的方案）
（一）属性、水平及其定义

（二）选择集示例
请考虑以下3个HPV疫苗的假设方案，选出您更喜欢的产品组合，并点击该方案上方的圆圈进行选择。
在下面的例子中，受访者选择了方案二，说明受访者更偏好预防HPV相关癌症的有效性为50%、预防生殖疣的有效性为90%、免疫持续时间为20年、轻度副作用、免费、在社区卫生服务中心接种以及疾控中心推荐的HPV疫苗。
（三）选择集任务

1、以下是9个不同的假设场景。在每个场景中，我们都提供了3种不同的HPV疫苗方案。请您对每个场景内的3个方案进行比较，并选出您在该场景中更偏好的那个方案。

操作提示：请左右滑动屏幕，完整查看三个方案后，再点击您所选方案上方的圆圈进行选择。

版本3


七、HPV疫苗方案选择集（本题为本问卷最后一题，您在认真完成本题后即可提交问卷，请您按您的真实想法选择最喜欢的方案）
（一）属性、水平及其定义
（二）选择集示例
请考虑以下3个HPV疫苗的假设方案，选出您更喜欢的产品组合，并点击该方案上方的圆圈进行选择。
在下面的例子中，受访者选择了方案二，说明受访者更偏好预防HPV相关癌症的有效性为50%、预防生殖疣的有效性为90%、免疫持续时间为20年、轻度副作用、免费、在社区卫生服务中心接种以及疾控中心推荐的HPV疫苗。
（三）选择集任务

1、以下是9个不同的假设场景。在每个场景中，我们都提供了3种不同的HPV疫苗方案。请您对每个场景内的3个方案进行比较，并选出您在该场景中更偏好的那个方案。

操作提示：请左右滑动屏幕，完整查看三个方案后，再点击您所选方案上方的圆圈进行选择。

版本4


八、疫苗犹豫量表
对于以下关于10个HP V疫苗相关的描述，您是否同意?请根据您的真实想法，选择合适的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
HPV疫苗对我的健康很重要
HPV疫苗是有预防效果的
我接种HPV疫苗对周围人的健康也很重要
HPV疫苗对我是有益的
HPV疫苗问世的时间还不够长，无法确保其安全性
接种门诊提供的HPV疫苗知识都可靠可信
接种HPV疫苗是一种保护我远离HPV相关疾病的好方法
我会遵循医生的建议去接种HPV疫苗
我担心HPV疫苗的一些严重的副作用
HPV感染现在不常见，我不需要再接种HPV疫苗
九、健康信念模型量表

以下内容是对HPV与HPV疫苗信念和态度的描述，请根据您的实际情况或实际感受，选择合适的选项。（以下题目没有正确答案，请根据您的个人判断填写）

  • 非常低
  • 低
  • 中等
  • 高
  • 非常高
1. 您认为自己 一生中 感染HPV的可能性有多大？
2. 您认为自己 一生中 感染生殖器疣的可能性有多大？
3. 您认为自己 一生中 患阴茎癌或肛门癌的可能性有多大？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 中立
  • 同意
  • 非常同意
4. HPV 感染会增加感染 HIV 的风险
5. HPV 感染会导致阴茎癌或肛门癌
6. 生殖器疣会对您的健康造成严重危害
7. 阴茎癌或肛门癌会对您的健康造成严重危害
8. 接种 HPV 疫苗可以高度有效地预防 HPV 感染
9. 接种 HPV 疫苗可以高度有效地预防生殖器疣
10. 接种 HPV 疫苗可以高度有效地预防阴茎癌或肛门癌
11. 接种 HPV 疫苗可以获得长期保护
12. 不值得花人民币1700至4000元去接种 HPV 疫苗（提示：四价疫苗三针约2500元，享“第三针免费”优惠后费用约为1700元；九价疫苗三针约4000元，享优惠后费用约为2700元）
13. 接种 HPV 疫苗后，您会有严重副作用
14. 如果接种 HPV 疫苗，其他人可能认为您存在高风险行为
15. 接种 HPV 疫苗会给您带来社会污名和歧视
16. 如果您已经感染了 HPV，HPV 疫苗无法保护您
17. 大众媒体建议男性接种 HPV 疫苗
18. 对您重要的人会建议您接种 HPV 疫苗
19. 如果您想接种，您有信心在未来一年内接种 HPV 疫苗
20. 如果您想接种，在未来一年内接种 HPV 疫苗对您来说是容易实现的

十、抑郁量表

下面一些是您可能有过或感觉到的情况或想法，请按照过去一周内您的实际情况或感受，请在适当的数字上打勾

  • 很少或者根本没有（小于1天/周）
  • 不太多（1-2天/周）
  • 有时或者说有一半的时间（3-4天/周）
  • 大多数的时间（5-7天/周）
1. 我因一些小事而烦恼。
2. 我在做事时很难集中精力。
3. 我感到情绪低落。
4. 我觉得做任何事都很费劲。
5. 我对未来充满希望。
6. 我感到害怕。
7. 我的睡眠不好。
8. 我很愉快
9. 我感到孤独。
10. 我觉得我无法继续我的生活。
十一、社会支持量表
请根据您的真实情况填写。
1. 近一年您有多少个关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2. 近一年来，您:
3. 近一年您和邻居（如住校，指临近宿舍的人）:
4. 近一年您和同事、同学或一起干活的人:

5. 近一年来，您是否从以下家庭成员那得到支持和照顾？

  • 没有或已去世
  • 无支持
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A. 夫妻（恋人）
B. 父母
C. 儿女
D. 兄弟姐妹
E. 其他成员（如嫂子）
6. 遇到紧急情况时，您得到过哪些人或组织的安慰和关心?
7. 遇到紧急情况时，您得到过哪些人或组织的经济支持和实际解决问题的帮助?
8. 近一年您遇到烦恼时的倾诉方式是?
9. 近一年您遇到烦恼时会向他人求助吗?
10. 近一年，您参加过团体组织举办的活动吗? （团体组织是指：党组织、宗教组织、工会、学生会等）
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