2025年松原市60岁及以上老年人营养状况及影响因素调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！我们正在开展松原市老年人营养状况相关学术调查，旨在了解本地老年人的营养现状及相关影响因素，为改善本地老年人健康服务提供科学参考。本调查采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，无任何商业用途。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 1. 您的性别？
A 男
B 女
2. 2. 您的年龄？
A 60~69岁
B 70~79岁
C 80岁及以上
3. 3. 您的最高文化程度？
A 未上过学/文盲
B 小学
C 初中
D 高中/中专及以上
4. 4. 您目前的居住方式是？
A 独居
B 仅与配偶同住
C 与子女/亲属同住
D 居住在养老机构
5. 5. 您的月均可支配收入（含养老金、子女赡养、务农收入等所有来源）为？
A 1000元及以下
B 1001~2000元
C 2001~3000元
D 3000元以上
6. 6. 您目前的医疗保障类型是？
A 城乡居民基本医疗保险
B 城镇职工基本医疗保险
C 商业医疗保险
D 无任何医疗保险/自费为主
7. 7. 您是否被确诊患有以下慢性疾病？（可多选）
A 高血压
B 糖尿病
C 心脑血管疾病（冠心病、脑梗死/脑出血后遗症等）
D 胃肠道疾病（胃炎、胃溃疡、肠炎等）
E 骨关节疾病/行动障碍
F 慢性呼吸系统疾病（慢阻肺、哮喘等）
G 恶性肿瘤
H 无上述慢性疾病
I 其他（请注明：）
8. 8. 您的口腔健康状况对进食的影响程度是？
A 严重影响，存在吞咽困难，仅能进食流食/半流食
B 中度影响，牙齿缺损/咀嚼能力差，仅能进食软烂食物
C 轻微影响，偶有咀嚼不适，基本不影响食物种类选择
D 无影响，可正常咀嚼各类食物
9. 9. 您的日常生活自理能力情况为？
A 完全自理，可独立完成吃饭、穿衣、洗漱、如厕等所有日常活动
B 轻度依赖，小部分日常活动需要他人协助
C 中度依赖，大部分日常活动需要他人协助
D 重度依赖，完全无法自理，所有日常活动均需他人全程照护
10. 10. 近6个月内，您是否出现过非刻意减重的情况？
A 是，体重无故下降超过3公斤
B 是，体重无故下降1~3公斤
C 否，体重无明显变化
D 体重有所上升
11. 11. 近3个月，您的食欲和进食量变化情况为？
A 食欲很差，进食量较之前减少1/2以上
B 食欲较差，进食量较之前减少1/3~1/2
C 食欲基本正常，进食量无明显变化
D 食欲较好，进食量较之前有所增加
12. 12. 您每周摄入肉、蛋、奶、豆制品等优质蛋白食物的频率为？
A 几乎不吃
B 每周1~2次
C 每周3~5次
D 几乎每天都吃
13. 13. 您每周摄入新鲜蔬菜、水果的频率为？
A 几乎不吃
B 每周1~2次
C 每周3~5次
D 几乎每天都吃
14. 14. 您是否有长期吸烟、饮酒的习惯？
A 既长期吸烟又长期饮酒
B 仅长期吸烟，无饮酒习惯
C 仅长期饮酒，无吸烟习惯
D 无长期吸烟、饮酒习惯
15. 15. 您生病或身体不适时，能否得到及时的生活照护和饮食照料？
A 完全不能
B 偶尔能
C 大部分时候能
D 完全能
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