老年糖尿病患者（桂花镇金城社区）

匿名填写，仅用于学术研究，感谢您的参与！

一、基本信息
您的年龄：
您的性别:
您的身高（cm）：
您的体重（Kg）：
您的婚姻状况:
您的文化程度:
您的职业（退休前）：
吸烟史：
饮酒史：
有无糖尿病家族史：
您的居住方式：  
您的主要照顾者：
您的月收入金额：
您的居住地：
您的医保类型：
糖尿病患病时间：
您的糖尿病治疗方案：
您糖尿病合并并发症：
您曾因为糖尿病或并发症住过几次院:
您的空腹血糖值：
您平常就医取药是否方便：
您获取糖尿病知识途径：
二、糖尿病心理痛苦量表
评估以下问题可能对您造成的心理影响，我们把这种影响分为6个等级数字越大影响越大。请在合适的数字上划“√”
1.感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏（ ）
5.感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识（ ）
11.感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧（ ）
15.感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病医生（ ）
3.在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信（ ）
6.感觉我不能做到经常测试血糖（ ）
8.因糖尿病的一些琐事而常常感到诸事不利（ ）
12.感觉我没有坚持一个好的饮食计划（ ）
16.感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极（ ）
2.感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力（ ）
4.每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气、害怕和压抑（ ）
7.不管我怎么做，感觉我的生命终将因长期的并发症而结束（ ）
10.感觉糖尿病控制我的生活（ ）
14.因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措（ ）
9.感觉我的朋友和家人对我不够支持(如计划性活动与我的安排相冲突,鼓励我吃“错误的”食物）（ ）
13.感觉朋友和家人不能理解糖尿病病人的生活是多么的艰难（ ）
17.感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持（ ）
三、社会支持评定量表
这项调查询问您对自己社会支持状况的评定。请您仔细阅读并回答下列问题，在最能代表您日常生活状况的选项前用“√”在方框内标记。
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
近一年来您：（只选一项）
您与邻居：（只选一项）
您与同事：（只选一项）
从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
I．夫妻（恋人）
II，父母
III．儿女
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）
您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
四、糖尿病患者自我管理行为量表

在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ [单选题] 

在过去1月内，每周平均几天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？[单选题]

在过去7天内，有几天除吃饭外摄入水果？

[单选题]

在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？

[单选题] 

在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？

[单选题]

在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）

[单选题]

在过去7天内，进行了血糖监测的天数？

[单选题] 

在过去7天内，有几天遵循医生建议次数监测血糖？

[单选题] 

在过去7天内，有几天检查了双脚？

[单选题]

在过去7天内，有几天检查了鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？

[单选题]

在过去7天内，按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？

[单选题]

四、糖尿病自我效能表
你有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间，以固定的饭量吃饭吗？
当跟非糖尿病人同时进餐时，你有信心坚持自己原有的饮食量和种类吗？
当您饥饿时，有信心挑选出合适的食物吗？
每次运动15~30分钟，每周4~5次，你有信心做到吗？
当您在运动时，您有信心避免低血糖的发生吗？
当您的血糖升高或降低时，你对于做出正确的处理有信心吗？
当您的身体发生变化时，您有信心对身体状况作出判断并及时就医吗？
对于控制您自身的糖尿病病情，从而使它不影响生活，你有信心做到吗？
若遵从医嘱，您有信心预防并控制糖尿病引发的并发症吗？
五、家庭功能问卷
当我遇到困难时，可以向家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我想从事新的活动或发展时，家人都能接受切给予支持
我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
更多问卷 复制此问卷