自体动静脉内瘘（AVF）影响因素问卷

尊敬的肾友:您好！本问卷旨在了解影响自体动静脉内瘘建立、成熟及长期使用的各种因素，以帮助改善透析患者的“生命线”管理。请您根据实际情况如实填写。感谢您的配合！

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄: ______ 岁

3. 您的惯用手:

右手左手

4. 内瘘建立部位（可多选，若为首次则填本次）:

左前臂右前臂左上臂右上臂

5. 目前内瘘使用状态:

已成熟并正常使用成熟不良/未成熟已发生血栓/狭窄已废弃重建

6. 内瘘建立的时间 : （填年月或不清楚）

7. 是否因失功进行再次手术

是 (请注明相应手术及次数:自体动静脉内瘘术可简写为AVF，球囊扩张术可简写为PTA）否

8. 您是否有吸烟习惯?

从不吸烟已戒烟（戒烟多少年）目前仍在吸烟

9. 您是否被诊断过以下疾病?（可多选）

糖尿病高血压肾病综合征肾小球肾炎其他:

10. 您是否被告知血糖控制不佳（例如糖化血红蛋白 > 7.0%）?

是否不清楚

11. 您是否经常出现血压过低（透析前收缩压 < 100 mmHg）或舒张压（< 60 mmHg）?

是否不清楚

12. 您是否经常出现血压过高（透析前收缩压 >160 mmHg）或舒张压（> 90 mmHg）?

是否不清楚

13. 术前动脉内径血管超声结果:

正常偏细（如桡动脉<1.5mm）不清楚

14. 术前静脉内径血管超声结果:

正常偏细（如头静脉<2.0mm）不清楚

15. 血管钙化/硬化:

无有不清楚

16. 手术医生经验（可询问护士或医生）:

高年资血管通路医生非高年资血管通路医生一般外科医生不清楚

17. 吻合口方式（如知道）:

端侧吻合端端吻合侧侧吻合不清楚

18. 术前是否在准备建立内瘘的手臂接受过静脉留置针、PICC或锁骨下静脉置管?

无有（请注明:）

19. 术后是否每日进行内瘘自检（触摸震颤、听诊杂音）?

每天坚持偶尔从不

20. 术后是否进行握力球或握拳锻炼?

是（请注明开始于术后第____周，每天____次，每次____分钟）否

21. 首次穿刺使用内瘘的时间:

术后<4周术后4~8周术后>8周尚未穿刺不清楚

22. 内瘘成熟评估自然血流量（如有超声结果）:

>500 ml/min（正常） ≤500 ml/min（偏低）不清楚

23. 内瘘成熟评估静脉内径（如有超声结果）:

≥5 mm（正常） <5 mm（偏细）不清楚

24. 内瘘成熟评估距皮深度:

<6 mm（正常）≥6 mm（偏深）不清楚

25. 是否发生过以下并发症?（可多选）

血栓形成狭窄窃血综合征假性动脉瘤感染

26. 透析后止血方式:

点状压迫环形绷带止血带其他:

27. 您认为以下哪些因素对内瘘影响较大?（可多选）

年龄和性别糖尿病/高血压血管细或钙化手术技术术后锻炼不足过早穿刺贫血（但您无需提供化验值）血脂/钙磷紊乱

28. 您对内瘘知识了解的主要来源:

医生/护士讲解病友交流宣传资料网络/电视

29. 您的透析龄多久（以月计算）

再次感谢您的参与！

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