2型糖尿病性视网膜病变患者焦虑抑郁失眠状态调查问卷
您好！我们正在进行一项关于2型糖尿病性视网膜病变患者焦虑、抑郁及失眠状态的研究。本问卷旨在了解您的相关状况，所有数据仅用于研究分析，严格保密。请根据您的实际情况作答，大约需要15分钟。感谢您的支持与配合！
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 您的民族
请选择
5. 您的身高（cm）
6. 您的体重（kg）
7. 您的文化水平
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
8. 您是否处于妊娠期
是
否
9. 您的吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟（每月1-2次）
经常吸烟（每周1-5次）
每天吸烟
已戒烟
10. 您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒（每月1-2次）
经常饮酒（每周1-3次）
频繁饮酒（每周≥4次）
已戒酒
11. 您是否有高血压病史
是
否
12. 您是否有冠心病病史
是
否
13. 您的2型糖尿病病程
＜1年
1-5年
6-10年
11-15年
>15年
14. 您是否出现过糖尿病性视网膜病变相关症状（如视力模糊、视物变形等）
是
否
不确定
15. 您是否曾被医生明确诊断过以下任一疾病
严重的眼部疾病（如视神经病变、葡萄膜炎、青光眼等）
严重的神经系统疾病（如颅脑外伤、脑卒中后遗症、帕金森病、阿尔茨海默病等）
严重的心脏病（如心力衰竭、严重冠状动脉狭窄等）
严重的肝病（如肝硬化、肝功能衰竭等）
严重的肾病（如肾衰竭、尿毒症等）
严重的精神疾病（如精神分裂症、重度精神疾病无法配合者）
以上均无
16. 感到紧张、焦虑或坐立不安
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
17. 不能停止或控制担忧
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
18. 对各种各样的事情担忧过多
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
19. 很难放松下来
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
20. 由于不安而无法静坐
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
21. 变得容易烦恼或急躁
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
22. 感到害怕，好像有什么可怕的事情将要发生
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
23. 做事时几乎没有兴趣或乐趣
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
24. 感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
25. 入睡困难、很难保持睡眠状态或睡得太多
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
26. 感到疲倦或没有精力
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
27. 食欲不振或吃得太多
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
28. 觉得自己很糟——或觉得自己是个失败者，或让自己或家人失望
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
29. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
30. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——变得坐立不安或烦躁，动来动去的情况比平时多
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
31. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的想法
完全不会
0
1
2
3
几乎每天
32. 入睡困难（从上床到入睡的时间）
无
0
1
2
3
4
极重度（>60分钟）
33. 维持睡眠困难（夜间醒来次数或醒来后难以再次入睡）
无
0
1
2
3
4
极重度（>60分钟）
34. 早醒（比期望的起床时间早醒且无法再次入睡）
无
0
1
2
3
4
极重度（>60分钟）
35. 对您的睡眠模式满意度如何
很满意
0
1
2
3
4
很不满意
36. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日常功能（如日间疲劳、情绪、工作/学习表现）
无干扰
0
1
2
3
4
极重度干扰
37. 失眠对生活质量的影响程度
无
0
1
2
3
4
极重度
38. 您的睡眠问题在多大程度上引起您的担忧或痛苦
无担忧/痛苦
0
1
2
3
4
极重度担忧/痛苦
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