重庆医科大学附属璧山医院红宇体检健康问卷修改

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第一部分：基本信息
A1 性别:
A2 年龄（岁）:
A3 文化程度:
A4 家庭年收入:
A5 婚姻状况:
A6 月经生育史
A7是否绝经
A8 是否生育
12. A9  首次生育时间：
__________________    年_______________月

A11 是否有巨大胎儿（大于等于4kg）或者微小胎儿（小于1kg）
A10 怀孕次数
第二部分：健康生活方式
B1 您现在是否吸烟?
B2 近1个月，您平均每天吸多少支烟:
B3 您开始吸烟的年龄是:
B4 您现在是否饮酒?
B5 近12个月，您的饮酒频率如何?
20. B6 您这样的饮酒习惯持续时间为:
_________________   年_______________月

第三部分：运动
本调查表中的问题是针对您在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作，交通行程，家务劳动，以及闲暇时间体育锻炼、娱乐活动中的各项体力活动。
在下列问题中:
重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。
中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。
在回答下列问题时，请考虑那些每次至少十分钟的体力活动。
C1a 在过去7天中，您有几天进行重体力活动，如搬（举）重物，跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等?（只计算那些每次至少十分钟的体力活动)。
22. C1b 在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间 : （平均为每天几小时几分钟，如每天进行2小时3分钟，填写:2小时3分钟）
平均为每天_______________小时_______________   分钟
C2a 在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动，如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，十八法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等?不要包括步行。（只计算那些每次至少十分钟的体力活动)。
24. C2b 在这几天中，您每天进行这些中等强度体力活动的时间（平均为每天几小时几分钟，如每天进行2小时3分钟，填写:2小时3分钟）
平均为每天_____________________  小时__________________分钟

C3a 在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟?（这里的步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。）
26. C3b 在这几天中，您每天步行的时间为:（平均为每天几小时几分钟，如每天进行2小时3分钟，填写:2小时3分钟）
平均为每天_____________________小时_______________分钟

27. C4a 最后的问题是关于您处于静坐的时间，包括您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等的时间。
在过去7天中，您每天处于静坐的时间大约为：
平均每天__________________小时__________________分钟

第四部分：睡眠心理
以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
D1A 近1月，通常上床睡觉的时间是（24小时制，如22点30分直接填写22：30）：
D1B 近1月，每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡
D1C 近1月，通常早上几点几分起床（24小时制，如08点30分直接填写08：30）：
D1D 近1月，每晚实际睡眠的时间（不包含卧床时间，如7个小时，填写7）
D1E 近1月，因下列情况影响睡眠而烦恼，项目评分（ 0分 1分 2分 3分）
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
近1月，你用药物催眠的情况
近1月，你常感到困倦吗?
D1E-J.其他影响睡眠的事情:如有，请说明
D1F 近1月，总的来说，你认为你的睡眠质量:
D3 近1月你做事情感到精力不足吗?
D4 午睡的频率:
G5 午睡的时长:
第五部分：疾病史
您是否被医生确诊为以下疾病：
  • 是
  • 否
高血压
高血脂
脂肪肝
近2周，您是否服用了以下药物?
  • 是
  • 否
降压药
降脂药
您是否有以下疾病家族史
  • 是
  • 否
  • 不清楚
糖尿病
高血压
心脑血管疾病（心肌梗死或脑卒中）
E6 您是否被医生确诊为糖尿病?
E7 被诊断为糖尿病以来，您采取了哪些措施控制血糖（可多选）?
E9 您是否患有糖尿病慢性并发症?
E10 您患有以下哪些糖尿病慢性并发症（可多选）?
F1 您是否被医生确诊为高尿酸血症或痛风?
F2 有无痛风性关节疼痛发作
第七部分:职业情况
H1 您的职工工种:
H2 工龄: （时间单位为年）
调查时间
第八部分：膳食调查

请您回忆一下过去1年中您的膳食摄入情况：

食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等)的次数:
每次粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等)的食用量是:
食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数:
每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是:
食用河鲜类菜肴(如草鱼、鲈鱼，鲢鱼、黄辣丁、河虾等)的次数:
每次食用河鲜类菜肴(如草鱼、鲈鱼，鲢鱼、黄辣丁、河虾等)的食用量是:
食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数:
每次食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的食用量是:
豆制品类菜肴(如豆腐、豆花、香干、素鸡、百叶结等)的次数:
每次食用豆制品类菜肴(如豆腐、豆花、香干、素鸡、百叶结等)的量是:
食用鸡蛋或鸭蛋的次数:
每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是:
食用牛奶、酸奶或奶粉的次数:
每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是:
食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数:
每次食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是:
食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)次数:
每次食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)的量是:
食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜，萝卜、黄瓜等)的次数:
每次食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜，萝卜、黄瓜等)的量是:
食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的次数:
每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的量是:
食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数是:
每次食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的量是:
食用米饭的次数:
每次米饭的食用量是:
食用粥、稀饭或泡饭的次数:
每次粥、稀饭或泡饭的食用量是:
食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数:
每次面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的食用量是:
食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数:
每次有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的食用量是:
食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数:
每次红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的食用量是：
食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数:
每次家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的食用量是:
食用加工肉制品(如香肠、腊肉、午餐肉、火腿等)的次数:
每次加工肉制品(如香肠、腊肉、午餐肉、火腿等)的食用量是:
食用甜食、点心、蛋糕的次数:
每次甜食、点心、蛋糕的食用量是:
食用油炸食物(油条、油饼、酥肉、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等)的次数:
每次油炸食物(油条、油饼、酥肉、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪排等)的食用量是:
饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数:
每次饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的食用量是:
食用啤酒的次数是:
每次食用啤酒的量是:
食用黄酒的次数:
每次食用黄酒的量是:
食用白酒的次数:
每次食用白酒的量是:
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