代餐粉试验一般资料调查问卷

本问卷仅用于科研研究，所有信息仅用于统计分析，研究者将严格保护您的个人隐私，请您根据实际情况填写。感谢您的配合与支持！

1. 1．姓名: __________________

2．性别:

男女

3. 3．出生日期:_______年_____月_____日

4. 4．年龄:______岁

5. 5．民族:______

6. 6．身高:______cm 体重:______kg BMI:______ kg/m²

7. 7．院系/专业:_________________联系电话:__________________

8. 8．年级:_____________

9．您通常一日吃几餐?

三餐规律两餐（经常不吃早餐或不吃晚餐）三餐以上（有加餐或夜宵习惯）不规律，饮食时间不固定

10. 您是否有吃夜宵的习惯（晚上21:00以后进食）?

从不偶尔（1~2 次/周）经常（≥3次/周）

11. 11.食物过敏史:_______________________________

12.日常饮食偏好（可多选）:

清淡饮食辛辣饮食油腻饮食甜食偏好高蛋白饮食（如肉类、蛋类、豆制品等）高碳水饮食（如米饭、面条、糕点等）高纤维饮食（如蔬菜、水果、粗粮等）无明显偏好

13. 每周运动次数:

0次1~2次3~4次≥5次

14. 每次运动时长:

<30分钟30~60分钟60~90分钟>90分钟

15. 您主要的运动类型是?（可多选）

有氧运动（如跑步、游泳、快走等）力量训练（如健身房器械训练、举重等）球类或团体运动其他（请注明）:

16. 既往是否有慢性疾病（如糖尿病、高血压、胃肠道疾病等）:

无有（请注明）:

17.试验前3个月内，是否出现感冒、腹泻、便秘等急性疾病:

无有（请注明）:

18. 日常排便情况:

每日1次每2~3日1次每日≥2次便秘（每周<3次）腹泻（每日>3次）

19.是否有肠道不适症状（如腹胀、腹痛、反酸等）:

无偶尔有经常有（请注明）:

20.试验前3个月内，是否服用过抗生素、益生菌等影响肠道菌群的药物:

无有（请注明药物名称及服用时长）:

21.您参与本次试验的主要动机是?（可多选）

希望减轻体重或改善体型对代餐产品感兴趣，想体验想了解自身健康状况为改善饮食结构和生活方式受朋友或同学影响其他:

22.试验期间，您是否能够按照研究要求服用代餐粉、配合相关指标检测、并记录饮食日记:

完全可以基本可以不确定难以配合

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