海口市某社区老年患者多重用药及安全用药管理需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：您好！我们是护理学专业的调研团队，为了解海口市本社区老年人的日常用药情况以及您在用药方面最需要的帮助，特开展本次匿名问卷调查。本问卷不记名，您的所有信息仅用于科学研究，绝对保密。感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料调查表
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的居住情况
5. 您平均每月的可支配收入
6. 您的医疗费用支付方式
第二部分：疾病与多重用药现状特征
7. 您目前确诊的慢性病数量（如高血压、糖尿病等）
8. 您目前每天固定服用的药物种类总数（含中西药、保健品）
9. 您是否存在因病症复杂而在不同医院、不同科室重复开药的情况
10. 您在过去一年内是否发生过因吃错药、漏服药导致的不适反应
第三部分：Morisky 服药依从性量表 (MMAS-8)
11. 您是否有忘记服药的经历
12. 过去两周内，您是否有一天忘记服药
13. 当您觉得症状加重时，是否在未告知医生的情况下自行停药或改药
14. 外出时，您是否有时会忘记带药
15. 昨天您吃药了吗
16. 当您觉得病情控制良好时，您是否曾停止过服药
17. 您觉得长期坚持按医嘱服药有困难吗
18. 您觉得记住按时服药的频率是
第四部分：安全用药管理需求评估量表
19. 您是否需要社区护士定期上门为您核对药箱并清理过期药品
20. 您是否需要专业人员为您打印一份大字版、清晰易读的“每日用药清单”
21. 您是否需要社区提供具有语音或震动提醒功能的智能药盒
22. 您是否需要基层医生定期为您评估“哪些药可以停掉”，以精简药量
23. 您是否需要社区开设专门的咨询热线或微信群，随时解答用药疑问
24. 您是否需要社区护士上门指导您正确使用胰岛素笔或吸入剂等特殊装置
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