居家养老服务问卷调查

1. A1. 您的性别：

男女

2. A2. 您的年龄： ____ 周岁

3. A3. 您与村中需要关照的老人的关系：

儿子女儿儿媳女婿其他亲属

4. A4. 您目前的常住地：

在本村在本县其他乡镇在西宁市或省内其他城市在省外

5. A5. 您平均多久回村探望父母/老人一次？

每周或更频繁每月1-2次每季度1-2次每年仅重大节日很少或几乎不回

6. A6. 您目前的主要职业是：

7. 家庭养老现状与压力感知，您认为您家人目前最主要的养老依靠是

主要依靠自己（和配偶）主要依靠子女（包括您）的家庭支持主要期望村集体/政府几种方式混合，但都力不从心您认为老人在日常生活中面临的最大困难是：（可多选，不超过3项）经济拮据看病难、买药不便日常起居（做饭、打扫）不便身体病痛缺乏专业照护孤独寂寞，缺乏社交安全意识弱，担心发生意外

8. B3. 作为子女/亲属，您在支持老人养老方面感到最大的压力或困难是：（可多选）

经济负担重时间精力不足（忙于工作或自家事务）缺乏护理知识和技能，不知如何照顾居住距离远，照看不便与老人沟通存在代际观念差异感到心理焦虑和愧疚

9. B4. 您每年平均为老人的养老（包括直接给钱、买物品、支付医疗费等）支出大约是多少？

少于2000元 2000-5000元 5000-10000元 10000-20000元 20000元以上C部分：对现有社区服务的认知与评价C1.您是否了解村里目前为老年人提供的服务（如老年活动室、互助养老点等）？非常了解大致了解听说过但不清楚完全不知道您认为这些现有服务对缓解您的养老压力有帮助吗？帮助很大有一定帮助帮助很小完全没有帮助不了解，无法评价您认为当前村里养老服务存在的主要不足是：（可多选）服务项目太少，不解决实际问题服务质量不高，不专业宣传不到位，很多家庭不知道开放时间或方式不方便家庭配合缺乏与子女的沟通和反馈机制其他

10. C4. 如果村里能组织一些针对老年人的定期活动或提供基础服务，您是否更愿意（或更放心）让老人参与？

是的，非常愿意且放心愿意，但希望服务更可靠些无所谓不太愿意，更倾向家庭内部解决D部分：对服务改善的支付意愿与参与意愿如果村里引入更规范、更专业的服务（如：专业机构提供上门助浴、康复指导、日间托管等），但需要家庭承担一部分费用，您的态度是？非常支持，愿意支付，能减轻我的负担支持，但希望费用合理，先看效果不太支持，更信任家人或免费服务完全反对，认为这是政府/村集体应全包的责任

11. （如果选择“支持”，您认为家庭每月可承受的额外支出大约是 ____ 元）

12. D2. 对于为老人配备智能设备（如一键呼叫手环、远程监控设备）以保障安全，您的态度是？

非常有必要，我愿意出资购买或支付服务费有必要，但希望村里或政府能补贴大部分费用作用不大，老人不会用或不愿意用没必要，反而可能侵犯隐私其他

13. D3. 您是否愿意以以下方式参与村里的养老事务？（可多选）

作为志愿者，偶尔为其他困难老人提供帮助（如探访、代购）加入“村民养老议事小组”，为服务改进出谋划策在资金上捐助本村的养老公益基金利用自己的技能（如医疗、维修、法律知识）为老人提供免费咨询目前暂不考虑参与

14. 您认为，要真正搞好村里的养老，最主要的责任方应该如何分工（多选）

政府（制定好政策、提供基础资金和监管）村委会（具体组织、管理和协调）老年人家庭及其子女（履行首要赡养责任并合理付费）专业的社会组织或企业（提供高质量服务）全体村民（形成互助友爱的社区氛围）

15. 家庭养老现状与压力感知，您认为您家人目前最主要的养老依靠是

16. 您认为老人在日常生活中面临最大的困难是(可多选)

经济拮据看病难，买药不便日常起居(做饭，打扫)不便身体病痛缺乏专业照护孤独寂寞，缺乏社交安全意识弱，担心发生意外

17. 对现有的社区服务的认知与评价，您是否了解目前为老年人提供的服务（如老年活动室，互助养老点等）

非常了解大致了解听说过但不清楚完全不知道

18. 您认为这些服务对于现行缓解养老压力有帮助吗？

帮助很大有一定帮助帮助很小完全没帮助不了解，不评价

19. 您认为当前村里的养老服务存在的不足（可多选）

服务项目太少，不解决实际问题服务质量不高，不专业宣传不到位，很多家庭不知道开放时间或方式不便家庭配合缺乏与子女的沟通和反馈机制

20. 如果村里引入更规范的服务（专业机构提供上门助浴，康复指导，日间托管等）需要家庭承担一部分费用，您的态度是

非常支持，愿意支付，能够减轻我的负担支持，但希望费用合理，先看效果不太支持，更信任家庭或者免费服务完全反对，认为这是政府/村集体应全包的责任

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