社区老年人基本情况与衰弱调查

一、一般资料调查问卷
1. 性别:
2. 年龄: 岁
3. 体重: kg 
4. 身高：cm
5. 学历水平:
6. 居住状况:
7. 收入水平:
8. 所患疾病情况（可多选）
二、衰弱量表
9.

过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏

10.

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难

11.

在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（100m）较困难

12.

医生曾告诉你存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等

13.

1年或更短时间内出现体重下降≥5%

三、日常生活能力量表

14. 进食 
15. 洗澡 
16. 修饰 
17. 穿衣 
18. 控制大便 
19. 控制小便 
20. 如厕 
21. 床椅转移 
22. 平地行走 
23. 上下楼梯 
四、匹兹堡睡眠质量指数
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题:
24. 近1个月，晚上上床睡觉通常( )点钟。
25. 近1个月，从上床到入睡通常需要( )分钟。
26. 近1个月，通常早上( )点起床
27. 近1个月，每夜通常实际睡眠( )小时(不等于卧床时间)。
28. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
入睡困难（30分钟内不能入睡）
29.
夜间易醒或早醒
30. 夜间去厕所
31. 呼吸不畅
32. 咳嗽或鼾声高
33. 感觉冷
34. 感觉热
35. 做噩梦
36. 疼痛不适
37. 其他影响睡眠的事情
38. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
39. 近1个月，您用药物催眠的情况
40. 近1个月，您常感到困倦吗
41. 近1个月，您做事情的精力不足吗
五、简版老年抑郁量表

42. 您对您的生活基本上满意吗? 
43. 您是否常感到厌烦? 
44. 您是否常常感到无论做什么都没有用? 
45. 您是否比较喜欢呆在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事? 
46. 您是否感到您现在生活的没有价值? 
47. 您是否减少很多的活动和嗜好? 
48. 您是否觉得您的生活很空虚? 
49. 您是否大部分时间精神都很好? 
50. 您是否害怕将有不幸的事情发生在您身上? 
51. 您是否大部分时间都感到快乐? 
52. 您是否觉得您比大多数人有较多记忆的问题? 
53. 您是否觉得“现在还能活着”是很好的事情? 
54. 您是否觉得精力充沛? 
55. 您是否觉得您现在的情况是没有希望?
56. 您是否觉得大部分的人都比您幸福? 
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