社区老年人慢性病健康现状与健康服务需求调查问卷

尊敬的朋友：
您好！我们正在开展社区老年人健康状况与服务需求的调查研究，旨在更好地为您提供精准的健康服务。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您居住在哪个城市？
2. 您的户口是
3. 您是否在60岁以上？
4.  您的年龄：
5. .您的性别：
6.  您的教育程度：
7.  您的居住方式：
8. 您的家庭月均收入（元）：
9.  您是否被医生确诊患有以下慢性疾病？（可多选）
10. 您共患有______种慢性疾病（填写数字）
11.  您确诊慢性病的年限
12. 您目前慢性病控制情况：
13.  您的吸烟情况
14. 您的饮酒情况：
15.  您每周规律运动的频率
16. 您对自身健康知识的了解程度：
17.  您获取健康知识的主要渠道（可多选）：
18. 您在生活/健康方面是否能得到家人的帮助：
19.  您到最近的社区卫生服务中心的时间：
20.  您对社区医疗资源（医生、设备、药品）的可及性评价：
21. 近一个月来，您是否经常感到焦虑/抑郁/孤独：
22. 您是否愿意向他人倾诉心理困扰：
23. 您（＞60岁）或您家中老年人最常使用的社区健康服务是（可多选）：
24. 请你为以下老年人健康服务中的重要程度打分
  • 非常需要
  • 比较需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 不需要
慢性病定期随访
上门诊疗护理
康复训练指导
心理健康咨询
营养膳食指导
健康知识讲座
家庭病床服务
25.  您希望老年人获取健康服务的频率：
26. 您（＞60岁）或您家中老年人偏好的健康服务方式：
27.  您对目前社区健康服务的整体满意度：
28.  您认为当前社区健康服务最需要改进的方面（可多选）：
29. 您对社区老年人健康服务的其他建议：
更多问卷 复制此问卷