80岁及以上肺部术后出院患者随访问卷
您好！这是一份针对80岁及以上肺部术后出院患者的随访问卷。请您根据患者的实际情况填写以下信息，您的配合对我们的后续治疗和康复指导非常重要。
1. 患者基本信息
患者姓名：
年龄： 岁
出院日期： 年 月 日
联系方式：
2. 既往基础疾病
糖尿病
高血压
心脏病
其他
3. 出院后主要照顾者
配偶
子女
保姆
其他
4. 今日体温： ℃（ 正常 低热＜38℃ 高热≥38℃）______
5. 今日呼吸频率： 次/分钟（正常范围16-20次/分）
6. 今日心率： 次/分钟（正常范围60-100次/分）
7. 今日血压： / mmHg（正常范围90-140/60-90mmHg）___
8. 今日血氧饱和度（静息状态）： %（正常≥95%）
9. 咳嗽情况
无咳嗽
轻度咳嗽（不影响睡眠/活动）
中度咳嗽（间断影响）
重度咳嗽（频繁剧烈，影响生活）
10. 有无咳痰
无
有
11. 痰液性状
白色泡沫痰
黄色浓痰
痰中带血（少量）
痰中带血（中量）
痰中带血（大量）
铁锈色痰
12. 每日咳痰量
无
＜10ml
10-30ml
>30ml
13. 呼吸困难程度
无
轻度（活动后气短）
中度（静息时也感气短）
重度（静坐时呼吸困难，需吸氧）
14. 有无胸闷、胸痛
无
有
15. 疼痛评分
0分无痛
1-3分轻度
4-6分中度
7-10分重度
16. 疼痛是否影响活动/睡眠
是
否
17. 精神状态
精神饱满
精神尚可
精神萎靡
嗜睡/意识模糊
18. 食欲情况
食欲正常（能正常进食）
食欲减退（进食量减少1/3以内）
食欲差（进食量减少1/3以上）
无法进食
19. 睡眠情况
睡眠正常（每晚≥6小时，无频繁醒）
睡眠欠佳（夜间醒1-2次）
睡眠差（夜间醒≥3次，需辅助入睡）
几乎无法睡眠
20. 体力状态
能自主活动（行走、如厕等）
需家属协助活动
卧床为主，极少活动
21. 每日进食总量
正常（与术前相当）
减少（＜术前1/2）
极少（仅流质）
22. 有无恶心、呕吐
无
有
23. 恶心、呕吐程度
轻度（偶发）
中度（每日1-2次）
重度（每日≥3次，呕吐物量多）
24. 有无腹胀、腹泻
无
腹胀
腹泻
25. 近1周体重变化
无变化
减轻＜1kg
减轻1-3kg
减轻＞3kg
26. 手术切口情况
愈合良好，无异常
红肿
渗液
裂开
疼痛明显
27. 渗液量
无
少量
中量
大量
28. 切口/皮肤有无瘙痒、皮疹
无
有
29. 抗生素使用情况
无
有
30. 止咳祛痰药使用情况
无
有
31. 止痛药物使用情况
无
有
32. 其他药物（降压、降糖等）使用情况
无
有
33. 药物服用依从性
按时按量服用
偶尔漏服
经常漏服
自行停药/减药
34. 有无头晕、头痛
无
有
35. 头晕、头痛性质
持续性
间断性
36. 有无下肢肿胀、疼痛（警惕下肢静脉血栓）
无
有
37. 有无心慌、心悸
无
有
38. 心慌、心悸发作频率
偶发
频繁发作
39. 日常活动能力
自主行走≥500米
行走＜500米需休息
需搀扶行走
卧床
40. 术后康复训练（呼吸训练、肢体活动等）执行情况
每日坚持
偶尔执行
未执行
41. 有无跌倒、摔伤等意外
无
有
42. 本次随访前是否已返院复查
是
否
43. 需进一步指导事项
饮食
用药
康复训练
其他
44. 问卷填写确认
被随访人员（患者/家属）：
随访日期： 年 月 日
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