多囊心理与行为资料收集

尊敬的多囊朋友:

       您好!为给您提供后续的生活方式指导、健康科普及持续随访服务,我们需要再次了解您目前的身体症状、饮食和运动情况以及心理状态等信息,以便对比评估您近期的改善、变化与维持效果。请您结合实际情况填写问卷。您所填写的资料,我们将绝对保密。感谢您的支持!

1. 您的姓名/微信昵称/序号:

二、症状表现相关资料

2. 您的体重:_________kg
3. 您的腰围:_________cm (约肚脐上2厘米位置)   
您的臀围:_________cm (臀部向后最突出部位的体围周长)
4.

您的月经周期:

5. 多毛情况——①上唇

(请选择符合您上唇的毛发状态)

6. 多毛情况——②下颌

(请选择符合您下颌的毛发状态)

7. 多毛情况——③胸部

(请选择符合您胸部的毛发状态)

8. 多毛情况——④上腹部

(请选择符合您上腹部的毛发状态)

9. 多毛情况——⑤下腹部

(请选择符合您下腹部的毛发状态)

10. 多毛情况——⑥上臂

(请选择符合您上臂的毛发状态)

11. 多毛情况——⑦大腿

(请选择符合您大腿的毛发状态)

12. 多毛情况——⑧上背部

(请选择符合您上背部的毛发状态)

13. 多毛情况——⑨腰骶部

(请选择符合您腰骶部的毛发状态)

14. 痤疮情况——①前额
(请选择符合您前额的皮损情况)

15. 痤疮情况——②右颊
(请选择符合您右颊的皮损情况)
16. 痤疮情况——③左颊
(请选择符合您左颊的皮损情况)
17. 痤疮情况——④鼻部
(请选择符合您鼻部的皮损情况)
18. 痤疮情况——⑤下颌
(请选择符合您下颌的皮损情况)
19. 痤疮情况——⑥胸及上背
(请选择符合您胸及上背的皮损情况)
20. 下表主要了解您的困扰情况。请选择最符合您真实感受的描述。
  • 完全同意
  • 同意
  • 一般
  • 不同意
  • 完全不同意
1. 我感觉我比大多数人都胖
2. 我感觉我比大多数人体毛多
3. 我感觉我比大多数人痤疮多
4. 我感觉我缺乏女人味
5. 我对我的身体外貌不满意
6. 我总是用负面的词(如不好看)评价自己的身体外貌
7. 我会下意识比较自己和其他人的身体外貌
8. 我认为自己身体外貌有问题或存在不足
9. 我认为我的身体外貌(变化)会给我的生活带来不良影响
10. 我认为不能生育的身体是不完整的
11. 我常常因为担心身体外貌(变化)感到焦虑
12. 我常常因为我的身体外貌,与别人交往时感到尴尬
13. 我常常因为我的身体外貌感到悲伤或自卑
14. 我常常因为身体外貌管理感到疲惫
15. 我常常在摄入高热量食物时感到愧疚
16. 我会回避讨论体重增加、体毛过多、痤疮等的相关话题
17. 我会因为身体外貌避免与他人的亲密行为
18. 我会尝试各种方法减肥
21.

下表主要了解您的饮食和运动行为水平。请选择最符合您真实情况的描述。

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 我每天吃适量富含优质蛋白(如鸡蛋、低脂奶、鱼、虾、畜瘦肉、豆制品等)的食物
2. 我每天吃足量的新鲜蔬菜(500 g左右)
3. 我摄入主食时会增加全谷、杂豆(如玉米、藜麦等)等粗杂粮的比例,粗细搭配
4. 我可以自我控制高热量、高脂、高胆固醇、高盐饮食(如肥肉、烧烤、麻辣香锅、油炸食品等)的摄入
5. 我可以自我控制糖和含糖食物(如甜点、饮料、精制即食高糖食品等)的摄入
6. 我有意识地控制三餐的进食量,不会进食过饱
7. 我三餐的进食时间相对固定,每天吃早餐,晚餐尽量19:00前吃完
8. 我可以有规律地进行运动并长期坚持
9. 我每次运动前会做热身训练(如手腕脚踝环绕运动、膝部环绕运动)至少3~5 m
10. 我每周进行至少5 d且每次>30 min中等强度的有氧运动(如快步走、跑步、骑自行车、游泳等)
11. 我每周进行至少3次(尽量隔日1次)且每次至少10~20 min中等强度的抗阻运动(如仰卧起坐、俯卧撑等)
12. 我每次运动后会做拉伸训练(如大腿前后侧、脚踝拉伸训练)至少5~10 min
13. 我在日常生活中进行运动锻炼(如尽量走楼梯不坐电梯、少坐车多走路和骑自行车)
14. 我会根据天气、自身身体状况等选择、调整运动方式和运动量
15. 我会用健身追踪装置(如运动手环)或自我测量、计算靶心率等以确保达到相应运动强度     
16. 我运动时密切关注身体反应,有不适(如头晕、眼花、心慌等)即停止运动     
17. 我有意识地减少久坐的时间(每1~2 h起身活动5~10 min),每天步行至少10000步
18. 我定期监测自己的体重变化
19. 我关注自己的月经情况
20. 我关注自己的相关临床检验结果(如睾酮水平、胰岛素水平等)
22.

下表主要了解您的自我同情水平。请选择最符合您真实情况的描述。

  • 从未如此
  • 很少如此
  • 偶尔如此
  • 经常如此
  • 总是如此
1. 在重要的事上经历挫败时,我会沉溺在「自己不够好」的感受中
2. 我试着去理解和耐心地面对那些我性格里不喜欢的方面
3. 当一些令人苦痛的事情发生了,我试着用平衡的观点来看待这些处境
4.心情低落时,我会觉得大多数人可能都比我快乐
5. 我试着将自己的失败视作人生必经之路的一部分
6. 遭遇艰难困苦时,我给予自己所需要的关怀和温暖
7. 每当我遇到烦心事时,我会努力让自己保持平衡的心态
8. 失败时,我会感到孤独、觉得只有自己在承受
9. 感到低落时,我容易执着于一切错误的事情
10. 感到自身有所不足时,我会试着提醒自己「觉得自己不够好」是许多人共通的感受
11. 我会对自己的缺点和不足,持否定、评判的态度
12. 对于我性格里那些自己不喜欢的部分,我会不耐烦、难以包容
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