郑州市管城回族区居民分级诊疗机构选择调查问卷

一、调查对象基本信息

1. 1. 您的性别:
2. 2. 您的年龄:
3. 您的民族
4. 4. 您的最高学历:
5. 您的职业
6. 6. 您的家庭月总收入:
7. 您参加的医保类型:

二、居民就医选择行为调查

8. 您平时生病（如感冒、咳嗽、慢性病复诊等）首诊时，优先选择以下哪种医疗机构?（可多选，选最倾向的1项为主选）
9. 2. 您过去1年内，有过从一家医疗机构转诊到另一家医疗机构的经历吗?
10. 4. 您过去1年内，平均就医次数大概是?
11. 您就医时，选择医疗机构的主要决策依据是?（可多选，按重要程度排序）
12. 若您患有高血压、糖尿病等慢性病，平时主要在哪个机构进行长期管理（复诊、取药等）?
13. 您更倾向于哪种就医模式?

三、居民分级诊疗认知与态度调查

14. 您了解“分级诊疗”（基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动）政策吗?
15. 您清楚基层医疗机构、二级医院、三级医院的功能定位（各自擅长诊治的疾病）吗？
16. 您了解基层医疗机构与二级、三级医院的医保报销比例差异吗？
17. 您了解“双向转诊”机制（基层转上级、上级转基层的流程）吗？
18. 您对郑州市管城回族区分级诊疗政策的态度是？
19. 您认为基层医疗机构最需要改进的方面是?（可多选）

分级诊疗机构选择影响因素调查

请您根据自身感受，对以下影响您选择分级诊疗机构的因素进行评价

20. 就医距离越近，我越倾向于选择该医疗机构。
21. 医保报销比例越高，我越倾向于选择该医疗机构。
22. 医生专业水平越高，我越倾向于选择该医疗机构。
23. 医疗设备越先进，我越倾向于选择该医疗机构。
24. 医院口碑越好，我越倾向于选择该医疗机构。
25. 服务态度越好，我越倾向于选择该医疗机构。
26. 能提供符合我民族习俗的服务（如少数民族医护人员、清真餐饮），我更倾向于选择该医疗机构。
27. 我对分级诊疗政策了解越深入，越愿意按照政策选择基层首诊。
28. 病情越轻微（如感冒、复诊），我越倾向于选择基层医疗机构。
29. 病情越严重，我越倾向于选择二级/三级医院。
30. 收入水平越高，我越倾向于选择医疗服务质量更高的上级医院。
31. 年龄越大，我越倾向于选择距离近、就医便捷的医疗机构。
32. 基层医疗机构的慢性病管理服务越好，我越倾向于在基层就诊。
33. 双向转诊流程越便捷，我越愿意配合分级诊疗。
再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康、生活愉快！
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