亚甲蓝肠镜检查临床应用效果调研

您好！感谢您参与本次关于亚甲蓝肠镜检查的临床应用效果调研。本问卷旨在收集您对亚甲蓝染色肠镜检查过程及结果的反馈，以便进一步优化检查流程和提升诊断准确性。请根据您的实际情况和感受如实作答，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。
1. 报告日期
2. 患者姓名：
3. 患者性别
4. 患者年龄
5. 主诉
6. 病历号
7. 设备
8. 肠道准备情况
9. 亚甲蓝肠溶缓释片使用剂量
10. 亚甲蓝染色时间（最后一次服药到肠镜检查的时间）
11. 亚甲蓝染色显影效果评估
12. 检查范围
13. 染色前白光观察各肠段黏膜形态
  • 正常
  • 充血水肿
  • 糜烂
  • 溃疡
  • 息肉
  • 其他异常
回盲部
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
直肠
14. 染色前白光观察各肠段血管纹理
  • 清晰可见
  • 模糊不清
  • 紊乱
  • 消失
  • 其他
回盲部
升结肠
横结肠
降结肠
乙状结肠
直肠
15. 病变染色效果
16. 未着色病变部位
17. 深染区部位
18. 深染区范围
19. 深染区边界
20. 腺管开口类型
21. 表面微血管形态
22. 主要病变定位
23. 主要病变大小
24. 主要病变形态分型
25. 主要病变表面结构
26. 窄带成像（NBI）表现
27. 放大内镜特征
28. 是否进行活检
29. 活检块数
30. 未取检原因
31. 治疗建议
32. 药物治疗方案
33. 随访计划
34. 其他随访计划
35. 病理结果
36. 病理追踪需求
37. 染色剂残留情况
38. 患者耐受性
39. 盲肠插管时间
40. 退镜时间是否≥6分钟
41. 其他发现
42. 您对亚甲蓝染色肠镜检查整体诊断准确性的满意度
43. 您认为亚甲蓝染色肠镜检查在临床应用中存在哪些优势或不足？有何改进建议？
44. 报告医生（职称）
45. 审核医生（职称）
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