糖尿病饮食管理

1. 姓名

2. 性别

3.年龄

4.联系电话

5.身高(cm)

6. 体重(kg)

7. 糖尿病病程

1年以下1-3年3-5年5-10年10年以上

8. 糖尿病类型

1型2型妊娠糖尿病其他

9. 饮食习惯

清淡为主普通偏咸偏甜油腻

10. 每日进餐次数

2餐3餐4餐5餐及以上

11. 主食份量控制

严格控制（每餐减半）适量减少正常未控制

12. 饮食控制方式

自己控制家人帮助营养师指导未控制

13.日饮水量(ml)

14. 每天甜饮料/甜食频率

请选择

15. 主食吃什么— 单选题:米饭为主 / 面食为主（馒头/面条）/ 粗粮为主（玉米/红薯）/ 杂粮为主 / 混合（米面都有）/ 其他

米饭为主面食为主（馒头/面条）粗粮为主（玉米/红薯）杂粮为主混合（米面都有）其他

16. 每天主食量

1碗饭（约200g）1.5碗饭（约300g）2碗饭（约400g）2.5碗饭及以上（500g+）1个馒头（约100g）2个馒头（约200g）1碗面条（约250g）1碗粥（约200g）1-2个包子（约100-200g）玉米1-2根（约150-300g）红薯1-2个（约150-300g）杂粮饭1-2碗（约200-400g）未称量，凭感觉

17. 是否运动

请选择

18. 运动频率 / 每周3-5次 / 偶尔

请选择

19.每次运动时长

请选择

20. 睡眠时长（小时）

21. 睡眠质量

很好一般易醒多梦失眠

22.情绪状态乐观 / 平稳 / 焦虑 / 抑郁

请选择

23. **排尿次数** — 下拉题:正常 / 偏多 / 偏少

正常偏多偏少

24.是否抽烟

是否

25. 一周抽几天

1天2天3天4天5天6天7天

26.一天抽几支

1支2-5支6-10支11-20支20支以上

27. 每次连续抽几支（通常）

1支2支3-5支5支以上

28. 是否饮酒

是否

29. 一周喝几天

1天2天3天4天5天6天7天

30. 一天喝几顿

1顿2顿3顿4顿5顿6顿

31.一顿喝几两

1两以内1-2两(不含2两)2-3两(不含3两)3-4两(不含4两)4-5两(不含4两)5两及以上

32.是否服用保健品

是否

33. 保健品名称及用法

(请描述服用的保健品名称、剂量和用法，如:蜂胶每日2次每次2粒;复合维生素每日1片)

34. 是否喝饮料

是否

35.喝什么饮料

碳酸饮料（可乐/雪碧）果汁饮料奶茶蜂蜜水酸奶豆浆茶饮料无糖饮料其他

36. 饮用频率

每天1-2杯/瓶每天3杯/瓶以上每周几次偶尔

37.空腹血糖(mmol/L)

38. 餐后2h血糖(mmol/L)

40. 空腹胰岛素(μIU/mL)

41.C肽(ng/mL)

42.血压(mmHg) （如:130/80）

43. 总胆固醇TC(mmol/L)

44. 甘油三酯TG(mmol/L)

45.高密度脂蛋白HDL(mmol/L)

46. 低密度脂蛋白LDL(mmol/L)

47. 谷丙转氨酶ALT(U/L)

48.谷草转氨酶AST(U/L)

49. 尿素氮BUN(mmol/L)

50. 肌酐CRE(μmol/L)

51.尿酸UA(μmol/L)

52. 尿微量白蛋白(mg/L)

53. ACR尿白蛋白肌酐比(mg/g)

54. 维生素D(ng/mL)

55. 血清铁(μmol/L)

56. 锌(μmol/L)

57. 钙(mmol/L)

58.镁(mmol/L)

59. 同型半胱氨酸(μmol/L)

60.铬(μmol/L)

61.硒(μmol/L)

62.铜(μmol/L)

63.磷(mmol/L)

64.正在使用的西药

二甲双胍SGLT2抑制剂GLP1受体激动剂DPP4抑制剂磺脲类α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类(TZD)阿卡波糖胰岛素其他西药

65.针对每种选中的药物

药名:1剂量1（如:0.5g）:频率1（如:每日2次）:药名2:剂量2（如:0.5g）:频率2（如:每日2次）:药名:3剂量3（如:0.5g）:频率3（如:每日2次）:药名:4剂量4（如:0.5g）:频率4（如:每日2次）:药名:5剂量5:频率5:

66. 是否适应胰岛素

用不用

67.胰岛素类型及剂量

68.中医辨证

69.中药饮片名称及用法

药名1剂量1药名2剂量2药名3剂量3药名4剂量4药名5剂量5药名6剂量6药名7剂量7药名8剂量8药名9剂量9药名10剂量10药名11剂量11药名12剂量12药名13剂量13药名14剂量14药名15剂量15药名16剂量16药名17剂量17药名18剂量18药名19剂量19药名20剂量20药名21剂量21药名22剂量22药名23剂量23药名24剂量24药名25剂量25药名26剂量26

70. 中成药名称及用法

药品名称1剂量/用法1药品名称2剂量/用法2药品名称3剂量/用法3药品名称4剂量/用法4药品名称5剂量/用法5药品名称6剂量/用法6

71. 脂肪肝

无轻度中度重度未检查

72. 视网膜病变无 / 轻度 / 中重度 / 未检查

无轻度中重度未检查

73.糖尿病肾病

无微量白蛋白尿临床蛋白尿肾衰未检查

74.周围神经病变

无有未检查

75. 并发症备注

76. 近期症状（如:口干、多饮、多尿、体重变化等）

77. 体重变化趋势

趋势稳定逐渐增加逐渐下降明显下降

78.其他

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