陪诊服务信息登记表

为给您提供更精准、安全的陪诊服务，请填写以下信息！我们承诺，所有信息仅用于服务评估与安排，并严格保密！
1. 患者姓名
2. 患者性别
3. 患者年龄
请选择
4. 请提供患者的有效证件信息
5. 患者联系电话
6. 是否有亲属陪同就诊
7. 患者与陪同亲属的关系为
8. 陪同亲属的联系方式
9. 紧急联系人姓名
10. 紧急联系人联系电话
11. 期望陪诊人使用语言
12. 计划就诊医院
13. 计划就诊科室（如已知）
14. 期望陪诊日期
15. 期望陪诊时段
16. 是否需要代办取药/缴费/取报告
17. 是否需要代问诊/记录医嘱
18. 是否需要跨市接驳服务（高铁站/机场接送）
19. 到达站点/航班及到站时间
20. 是否患有以下慢性病（可多选）
21. 患者行动能力
22. 是否有认知障碍（如阿尔茨海默病）
23. 是否有精神类疾病或情绪不稳定情况
24. 有无过敏史（药物/食物/其他）
25. 有无跌倒/晕厥史
26. 过往病史
27. 其他特殊需求或说明
28. 上传既往病历或医生证明（如没有可不上传）
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