COPD评估调查
请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于科研和医疗管理目的。
第一部分 基本信息
基本信息：
姓名：
年龄
联系电话
您的性别：
男
女
婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
职业状态
在职
退休
无业/其他
现居地（请选择城市）:
居住情况
独居
与家人同住
养老机构
8. 慢阻肺确诊时间___ ；
（病程共约_________年）
确诊依据
肺功能检查（支气管舒张试验FEV1/FVC<70%）
临床症状
影像学
不清楚
过去一年肺功能检查频率
未检查
1次
2次
3次及以上
过去一年急性加重次数
0次
1次
2次
3次及以上
因急性加重住院次数：
______次
现用吸入药物
万托林 / 沙丁胺醇（蓝色 L 型小喷壶，急救用）
信必可 / 信必可都保（白色长圆筒＋红色底座）
舒利迭（紫色扁平圆盘，小飞碟）
思力华 / 天晴速乐 / 思合华（灰/绿色胶囊吸入装置或透明底软雾喷雾）
倍择瑞（白色 L 型喷壶＋红色保护盖）
全再乐 / 欧乐欣（浅灰色扁长盒带红/浅绿色底）
杰润 / 启尔畅（透明/白色胶囊装置或粉色底座圆筒）
其他吸入药（上方未列出）
目前未使用任何吸入药物
其他吸入药名称
是否参加肺康复训练
是
否
肺康复训练形式
医院
社区
居家
形式
肺康复训练频率：
______次/周
家庭氧疗情况
无
间歇吸氧
长期氧疗（≥15h/天）
家用呼吸机
第二部分 症状与体征评估
当前症状评估
无
轻度
中度
重度
呼吸困难
喘息
胸闷
咳嗽
咳痰
发热
全身不适/乏力
失眠/嗜睡
下肢水肿
其他症状（选填）
体征记录
身高（厘米/cm）
体重（千克/公斤/kg）
其他体征（选填）
第三部分 mMRC 呼吸困难量表
mMRC呼吸困难量表
0级：我仅在剧烈运动时感到呼吸困难。
1级：我在平地快走或爬缓坡时感到呼吸急促。
2级：我因为呼吸困难，平地行走比同龄人慢，或者以自己的速度在平地行走时需要停下来呼吸。
3级：我在平地行走 100 米或数分钟后，需要停下来呼吸。
4级：我因为呼吸困难不能离开家，或者在穿脱衣服时感到呼吸困难。
第四部分 COPD 评估测试（CAT 评分）
CAT评分
0分
1分
2分
3分
4分
5分
咳嗽
0分 5分
一点也不 —— 总是咳嗽
咳痰
肺里一点痰都没有 —— 肺有很多痰
胸闷
一点也不 —— 有很重的胸闷的感觉
日常活动受限
在家里的任何活动都不受慢阻肺影响 —— 任何活动都很受慢阻肺影响
外出信心
尽管我有肺病，我还是有信心外出 —— 因为我有肺病，对于外出我完全没有信心
睡眠
我睡得好 —— 因为我有肺病，我睡得不好
精力
我精力旺盛 —— 我一点精力都没有
第五部分 慢阻肺急性加重识别卡（CERT）
慢阻肺急性加重识别卡（CERT）
与平时一样
轻微
中度
严重
咳嗽加重
痰量增加
感觉吸进去的空气不够用
喘气费力
活动受限
第六部分 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
根本没有(0)
有几天 (1)
超过一半天数 (2)
几乎每天 (3)
感觉紧张、焦虑或不安
无法停止或控制担忧
对各种事情担心太多
难以放松
坐立不安，以至于很难安静地坐下来
变得容易生气或急躁
感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样
第七部分 用药依从性量表（MMAS-8）
您是否为慢阻肺而用药（包括口服、吸入用药）
是
否
您是否有时忘记服药？
是（0分）
否（1分）
在过去的 2 周内，是否有 1 天或几天您忘记服药？
是（0分）
否（1分）
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是（0分）
否（1分）
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是（0分）
否（1分）
昨天您服用药物了吗？
是（1分）
否（0分）
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
是（0分）
否（1分）
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是（0分）
否（1分）
您觉得要记起按时按量服药很难吗？
从不（1分）
偶尔（0.75分）
有时（0.5分）
经常（0.25分）
总是（0分）
第八部分 合并症与生活方式评估
合并症情况
心血管疾病（冠心病/高血压/心衰）
骨质疏松
焦虑 / 抑郁（已诊断）
肺癌 / 肺部肿瘤
呼吸系统感染
代谢综合征 / 糖尿病
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAHS）
其他
其他合并症
吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
仍在吸烟
戒烟年数：
已戒烟（戒烟______年）
日均吸烟支数：
仍在吸烟，日均______支
被动吸烟
无
有
41. 被动吸烟频率：
每周_________天，每天约________小时
运动锻炼情况
日常活动与耐力锻炼（散步、快走、骑车、广场舞、慢跑等）
呼吸与传统康复锻炼（缩唇/腹式呼吸操、太极拳、八段锦、气功等）
力量锻炼（举哑铃、拉弹力带、矿泉水瓶手臂/腿部举重等）
几乎无以上锻炼
43. 日常活动与耐力锻炼频率：
每周 ______ 天，每次约 ______ 分钟
44. 呼吸与传统康复锻炼频率：
每周 _________ 天，每次约 _________ 分钟
45. 力量锻炼频率：
每周 _________ 天，每次约 _________ 分钟
饮食习惯
规律均衡
偏素
高盐高脂
食欲明显下降
心理调整
良好
一般
差
遵医行为
良好
一般
差
疫苗免疫史
无
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
新冠病毒疫苗
其他
其他疫苗
第九部分 数字健康技术与 AI 工具使用情况调查
说明：本部分旨在了解您使用智能手机、应用程序及 AI 人工智能工具（如
豆包、
ChatGPT 等大语言模型）辅助管理慢阻肺的情况，所有回答仅用于研究目的。
您目前是否使用智能手机？
是
否
日常是否主动使用手机 App 或网络平台获取健康信息
从不
偶尔（每月少于1次）
有时（每月1～3次）
经常（每周1次及以上）
是否曾使用过以下数字健康工具辅助管理慢阻肺
肺功能/症状监测 App（如峰流速记录）
AI 智能问答（如 豆包、文心一言等）
远程医疗/视频问诊平台
穿戴设备（手环/智能手表监测血氧/心率）
医院/社区专属随访 App
无，从未使用
是否曾使用 AI 人工智能工具咨询健康问题
是
否，从未用于健康咨询
AI 工具使用频率
偶尔（数月1次）
有时（每月1～3次）
频繁（每周1次及以上）
您认为AI 提供的健康建议对慢阻肺自我管理的帮助程度
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
没有帮助甚至有误导
使用数字健康工具或 AI 工具时遇到的困难
操作不熟练，难以使用
担心个人隐私泄露
AI 提供信息不够准确/可信
没有家人协助，难以独立使用
网络/费用问题
未遇到明显困难
AI 工具主要使用目的
了解症状含义
询问用药方法/注意事项
获取急性加重预警建议
情绪疏导/心理支持
制订运动或饮食计划
辅助预约/就医决策
使用 AI 工具后自我评估以下方面的改变
明显改善
略有改善
无明显变化
有所下降
症状自我监测能力
用药依从性
急性加重识别能力
就医及时性
情绪/心理状态
整体生活质量
您最希望数字健康工具或 AI 助手提供的功能
实时症状监测与预警提示
个性化用药提醒
急性加重风险评估
在线连接医生/护士咨询
呼吸锻炼指导
心理情绪支持
饮食/运动方案制订
数据汇总生成健康报告供医生参考
对使用 AI/智能应用辅助管理慢阻肺的总体态度
非常积极，已在使用
感兴趣，愿意尝试
持观望态度，需更多证据
不信任，不愿意使用
每天使用智能手机的时间
< 1小时
1～2小时
3～4小时
> 4小时
电子健康素养自评
很差（几乎不会用网络查健康信息）
较差
一般
较好
很好（能准确评价网络健康信息的可靠性）
第十部分 自我管理行为与生活质量自评
自我管理行为与生活质量自评
识别急性加重早期症状的能力
0
10
主动记录并监测日常症状的情况
0
10
规律坚持呼吸锻炼的能力
0
10
因慢阻肺病情引起的情绪困扰程度（0=无困扰，10=极度困扰）
0
10
整体健康相关生活质量自评
0
10
自我管理行为与生活质量自评
按时按量服药的能力
0
10
吸入器（定量吸入器）正确使用的把握
0
10
第十一部分 随访人员填写
检查结果
FEV₁（L）
FVC（L）
吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC（%）
吸入支气管舒张剂后 FEV₁占预计值（%）
6 分钟步行距离（m）
检查结果
血氧饱和度（SpO₂）
其他检查
吸入器使用技术
操作正确
操作基本正确，需指导
操作错误，需再教育
第十二部分 本次随访评估小结与处置
1.病情稳定性评估
稳定
轻度恶化
明显恶化
急性加重
2.治疗方案调整
维持原方案
升级吸入治疗
降级
加用其他药物
转诊:
71. 3.下次随访日期 ______年______月______日（往后推92天）
4.随访医护人员签名
5.备注 / 医嘱
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