乙肝表面抗原（HBsAg）检测病人信息调查问卷

1. 姓名：
2. 性别：
3. 身份证号
4. 出生日期：
5. 联系电话：
6. 现居住地址：
7. 本次HBsAg检测结果：
8. 是否进行第二次测试
9. 第二次测试结果
10. 本次检测时间：
11. 近三个月身体不适应症状（可多选）：
12. 既往病史：
13. 家族乙肝感染史
14. 近一周有无服用肝损害药物
15. 调研医院：_________   科室_________
16. 调研人员姓名：
17. 调研人员联系方式：
18. 调研日期：
19. 结果图片
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