天津2026年1月西格列他钠患者用药问卷调查表
您好！感谢您参与本次西格列他钠患者用药情况调查。本问卷旨在了解您的用药体验及相关需求，您的回答对我们非常重要。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。
1. 患者性别
男
女
2. 患者年龄
＜40岁
40-49岁
50-64岁
≥65岁
3. 患者既往有无药物过敏史
有
无
4. 患者有无糖尿病家族史
有
无
5. 患者目前病程
≤1年
＞1年
6. 患者目前采用下述哪种口服降糖药物治疗
磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪）
格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈及米格列奈）
双胍类药物（如二甲双胍）
α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）
DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）
SGLT-2i(如恩格列净、卡格列净、达格列净）
其他
7. 本次治疗前，患者体重（BMI）
＜60kg
60-75kg
＞75kg
8. 本次治疗前，患者一般情况（饮食、睡眠等）是否良好
是
否
9. 治疗期间，患者有无发生不良反应
浮肿
胃肠道反应
一过性低血糖
其他
无
10. 治疗期间，患者是否遵医嘱规律服药
是
否
11. 患者有无计划更换降糖药物
有
无
12. 关于降糖药物，患者希望了解的知识内容
作用特点
用法用量
不良反应
服药注意事项
药品优势
其他
13. 关于糖尿病，患者希望了解的知识内容
病因
辅助检查
治疗原则及目标
生活方式干预
药物治疗
并发症防治
其他
14. 患者希望通过下述哪些方式进行疾病和药品知识宣教
专题讲座
医患交流会
科普手册
一对一宣教
其他
15. 受访信息
受访姓名：
受访时间：
受访地点：
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