复学加油站青少年情况筛查表2026-1

亲爱的同学们,我们希望通过此表了解您目前的状况,包括休学的相关信息及您的情绪状态,可能需要花费您的一些时间,希望请您认真填写下面表格,以促进我们增强对休学影响因素的了解,并根据情况调整团体治疗方案,我们将对您的个人信息严格保密,感谢您对此做出的贡献,谢谢!
一、基本情况
您的姓名
性别:
请选择
年龄:
民族:
您的联系电话
您的停学/休学起始时间是(年月日):
您的停学时间有几个月
您休学前的学习阶段为:
您休学的年级为
你是否有复学计划
您预计复学时间: 年 月 日
您预计复学的学习阶段为:
您觉得最影响您复学的因素有哪些(可多选):
您的服药情况:____
您能谈一下您对上学的态度是什么样的吗?
休学期间学习情况(可多选)
休学期间生活情况
休学期间饮食情况
既往是否有过自伤行为
自伤方式有
近一月有过自伤行为吗
既往有过自杀行为吗
自杀方式有
近一月有自杀行为吗
您愿意参加复学团体心理治疗吗
二、接下来请根据你最近两周的实际感觉,选择最符合你情况的选项。
1.我的情绪状况:
2.我解决问题的能力:
3.我做错事的感觉:
4.我做事的乐趣感:
5.我对自身行为的看法
6.我的担忧程度:
7.我的自我评价:
8.我的自责倾向:
9.我的自杀想法:
10.我想哭的频率:
11.我受干扰的程度:
12.我的社交意愿:
13.我做决定的状态:
14.我对自己外貌的看法:
15.我完成作业的动力:
16.我的睡眠状况:
17.我的疲倦感:
18.我的食欲状况:
19.我对身体疼痛的担忧:
20.我的孤独感:
21.我对上学的感受:
22.我的朋友数量:
23.我的学习成绩感知:
24.我的自我能力感:
25.我对被爱的感受:
26.我对他人要求的回应:
27.我的人际关系状况:
三、请根据您过去3个月内的情况进行选择。
1.当害怕时会感到呼吸困难:
2.在学校里感到头疼:
3.不喜欢与自己不太熟悉的人在一起:
4.不愿在外面过夜:
5.害怕喜欢自己的人:
6.受惊吓时有一种昏厥感:
7.易紧张:
8.爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿:
9.别人说我看上去紧张:
10.与自己不太熟悉的人在一起感到紧张:
11.在学校里胃疼:
12.受惊吓时觉得自己要发疯:
13.害怕独自睡觉:
14.为成为一个好孩子而担心:
15.受惊吓时觉得周围事物不真实:
16.做关于父母碰到不幸的噩梦:
17.担心去上学:
18.受惊吓时心跳厉害:
19.经常发抖:
20.做关于自己碰到不幸的噩梦:
21.担心某些事情会使自己筋疲力尽:
22.受惊吓时大汗淋漓:
23.是个“担心虫”:
24.无缘无故地害怕:
25.害怕自己单独待在家里:
26.很难与自己不太熟悉的人交谈:
27.害怕时会有喉咙塞住感:
28.别人说我担心太多:
29.不喜欢离开家:
30.害怕出现焦虑或惊恐发作:
31.担心不幸的事情会发生在父母身上:
32.与不太熟悉的人在一起会感到害羞:
33.对即将发生的事情担心:
34.受惊吓时有一种被上抛的感觉:
35.对自己做事的能力担心:
36.害怕上学:
37.对已经发生的事情担心:
38.受惊吓时觉得头晕目眩:
39.与别的儿童或成人在一起时感到紧张,当他们看我时我必须做点什么:
40.对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张:
41.害羞:

下面是一个关于网络使用情况的调查,请结合你一年之内的实际情况对照。读完题目后,请尽快做出选择,不要花费过多时间反复考虑。

1.曾不止一次有人告诉我,我花了太多时间在网络上。

2.我发现自己上网的时间越来越长。

3.不管再累,上网时觉得自己很有精神。

4.其实我每次都只想上网待一卜子,但常常一待就待很久下不来。

5.我曾不止一次因为上网的关系一天睡眠时间不到四小时。

6.从上学期以来,我平均每周上网的时间比以前增加许多。

7.我只要有一段时间不上网就会情绪低落。

8.我发现自己投入在网络上而减少了与周围朋友的互动。

9.我曾经因为上网而腰酸背痛,或者有其他身体不适。

10.我每天早上醒来,想到的第一件事就是上网。

11.上网对我的学业或工作已经造成了一些负面影响。

12.我只要一段时间不上网,就会觉得自己好像错过什么。

13.因为上网的关系,我平常的休闲活动时间减少了。

14.我每次下线后,其实要去做别的事,却又忍小住再上网看看。

15.没有网络,我的生活就没有乐趣可言。

16.上网对我的身体造成了负面影响。

17.我习惯减少睡眠时间,以便能有更多的时间上网。

18.比起以前,我必须花更多的时间在网络上才能得到满足。

19.我因为熬夜上网而导致白天精神不济。

更多问卷 复制此问卷