6月肾病内科慢性肾脏病5期维持性血透患者健康行为形成率评估问卷
您好！为了解您在慢性肾脏病日常管理中的健康行为习惯，以便我们为您提供更有针对性的指导，请您根据过去1个月的实际情况，选择最符合您做法的选项。本调查结果仅用于改进慢性肾脏病健康管理服务，您的个人信息将严格保密。感谢您的配合！
基本信息：
姓名：
年龄：
性别:
1.关于透析间期体重控制，您如何做:
A. 想吃就吃，想喝就喝，透析时多脱点水就行
B. 每日晨起排尿后、早餐前固定时间称重并记录，将两次透析间体重增长控制在干体重的3%-5%以内
C. 只在感觉水肿时才称体重
D. 我不太清楚应该长多少
2. 关于低盐饮食，您的实际做法是:
A. 炒菜时少放盐，但咸菜、酱油、味精照常使用
B. 使用限盐勺，烹饪时后放盐，避免咸菜、腊肉、加工肉制品，学会看食品营养成分表中的“钠”含量
C. 只在出现水肿时才少吃盐
D. 口味太重改不了，尽量吧
3. 关于服药依从性，您的做法是:
A. 感觉血压正常了就自己停降压药
B. 使用药盒提前分装一周药物，设置闹钟，严格按照医嘱服药，不擅自停药或调整剂量
C. 想起来就吃，忙起来忘记
D. 只吃透析当天开的药，平时不吃
4. 关于内瘘的自我监测，您如何做:
A. 等护士教我，我自己不会摸
B. 每天早晚两次，用食指和中指指腹轻触内瘘吻合口区域，感知震颤;如有听诊器，听杂音是否清晰
C. 只在透析前让护士帮忙检查
D. 用手按压内瘘，越痛说明血流越好
5. 您是否会避免以下行为:在内瘘侧手臂测血压、抽血、提重物、受压睡觉?
A. 偶尔忘记，术后初期注意过，时间久了就放松了
B. 已形成习惯，主动提醒医务人员“这是我的内瘘侧手臂”，日常生活中也刻意保护
C. 不知道这些是禁忌
D. 觉得没那么严重
6.您是否掌握内瘘功能锻炼方法（如握力球运动）并坚持执行?
A、每日3-4次，每次15-20分钟
B.偶尔做
C. 因疼痛或担心出血从未做
D、不清楚锻炼方法
7. 关于每日饮水量和尿量记录，您的做法是:
A. 嫌麻烦，从不记录
B. 使用有刻度的水杯，记录每日饮水量;使用量杯或尿壶记录尿量，并记录在专用记录本或手机备忘录中
C. 凭感觉大概估算
D. 只记录尿量，不记饮水量
8. 关于高钾食物的识别与限制，您的做法是:
A. 完全不清楚哪些食物含钾高
B. 已掌握高钾食物清单（香蕉、橙子、柑橘、榴莲、深色蔬菜汤汁、低钠盐等），主动避免，蔬菜焯水后再烹饪
C. 少吃水果，但喝很多果汁
D. 只注意低盐，没注意过钾
9. 关于高磷食物的控制，您的做法是:
A. 只关注肾功能指标，不知道血磷的重要性
B. 避免动物内脏、坚果、全谷物、碳酸饮料等高磷食物，遵医嘱服用磷结合剂（餐中嚼碎服用）
C. 服用了磷结合剂，就不再特别控制高磷食物
D. 磷结合剂想起来就吃，忘了就算了
10. 如果您出现“呼吸困难、夜间不能平卧、脚踝明显水肿”的情况，您的第一反应是:
A. 可能是最近累着了，休息几天看看
B. 立即联系透析中心或前往医院，这是心衰加重的信号，需要紧急评估干体重
C. 自己增加降压药剂量
D. 减少饮水，但不告诉医生
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