居民健康档案（计免）
尊敬的居民您好：
1、此调查表仅作为景山街道社区卫生服务中心新建、更新居民健康档案之用，请仔细、如实填写；
2、各相关单位及工作人员须做好保密工作；
3、居民可在漳州市卫健委公众号上个人中心查看并修改个人居民健康档案。
1. 您的姓名：
2. 性别：
男
女
3. 身份证号码：
4. 医保卡号：
5. 您的身高（cm）：
6. 您的体重（kg）：
7. 您的腰围（cm）：
8. 血压（高压）：_________mmHg 血压（低压）：_________mmHg
9. 民族：
汉族
少数民族
10. 本人联系电话：
11. 联系人姓名：
12. 联系人与您的关系：
配偶
父母
子女
（外）祖父母
（外）孙子女
媳妇（女婿）
孙媳妇（孙女婿）
其他亲戚
邻居
同事
同学
朋友
13. 联系人电话：
14. 常住类型：
龙文区景山街道户籍
非龙文区景山街道户籍
15. 户籍地址：
16. 现住址所属居委会名称：
请选择
17. 现住址：
18. 工作单位：
19. 职业：
请选择
20. ABO血型：
A型
B型
O型
AB型
不详
21. RH血型：
阴性
阳性
不详
22. 文化程度：
请选择
23. 婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离婚
24. 医疗费用支付方式：
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
25. 药物过敏史：
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
26. 暴露史：
无
化学品
毒物
射线
27. 既往史疾病：
无
有
28. 既往史疾病2：
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
职业病
其他
29. 既往史手术：
无
有
30. 既往史手术2：
31. 既往史外伤
无
有
32. 既往史外伤2：
33. 既往史输血：
无
有
34. 既往史输血2：
35. 家族史：
无
有
36. 家族史2：
父亲
母亲
兄弟姐妹
子女
37. 遗传病史：
无
有
38. 残疾情况：
无
有
39. 残疾情况：
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
其他残疾
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