社区慢性病老年人需求调查问卷
为优化社区慢病老人服务，特开展调研，问卷仅用于课程作业，匿名填写，感谢配合！
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3. 您的文化程度
A.不识字/识字很少
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4. 您的居住情况
A.独自居住
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.其他
5. 您确诊的主要慢性疾病是
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病/心绞痛
D.脑卒中（中风）
E.关节炎/骨质疏松
F.慢性呼吸系统疾病
G.其他
6. 您确诊慢病的时长
A.1年以内
B.1-5年
C.6-10年
D.10年以上
7. 您目前慢病的控制情况
A.控制良好，基本无不适
B.控制一般，偶尔不适
C.控制较差，频繁不适
8. 您是否规律服用慢病相关药物
A.规律服用，从未漏服
B.偶尔漏服，基本按时
C.经常忘记服药
D.自行停药/减药
9. 您日常是否需要他人协助
A.完全不需要
B.偶尔需要
C.经常需要
D.迫切需要
10. 您日常协助的主要来源
A.家人/亲属
B.社区养老服务人员
C.聘请的保姆/护工
D.邻居/朋友
E.无固定来源
11. 您最常前往的就医地点
A.社区卫生服务中心
B.区级医院
C.市级及以上三甲医院
D.其他
12. 您就医时最大的困难
A.无困难
B.行动不便
C.无人陪同
D.医院太远
E.交通/挂号繁琐
13. 您每月慢病管理相关花费约为
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000元以上
14. 您每天监测慢病指标（血压/血糖等）的频率
A.每天监测
B.每周2-3次
C.每月1-2次
D.很少监测
15. 您获取慢病知识的主要渠道
A.主治医生
B.社区医生/家庭医生
C.电视/广播
D.家人告知
E.手机短视频/网络
16. 您希望社区提供哪些慢病服务
A.定期免费健康体检
B.上门巡诊/送药
C.慢病用药指导
D.康复训练指导
E.慢病知识科普讲座
F.紧急救助/绿色通道
G.心理疏导服务
17. 您对社区现有医疗服务的满意度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
18. 您是否参加过社区慢病相关培训/活动
A.经常参加
B.偶尔参加
C.从未参加
19. 您日常休闲活动有哪些
A.散步/广场舞/太极
B.看电视/听广播
C.棋牌类活动
D.社区文化活动（书法/合唱等）
E.几乎无休闲活动
20. 您参与社区活动的意愿
A.非常希望，多组织
B.偶尔参与
C.不感兴趣
21. 您是否使用过智能健康设备（如手环）
A.正在使用
B.曾使用过
C.从未使用
22. 您对慢病饮食控制的执行情况
A.严格遵循医嘱
B.基本遵循
C.偶尔控制
D.从不控制
23. 您是否因慢病产生焦虑/抑郁情绪
A.经常有
B.偶尔有
C.很少有
D.从未有
24. 您希望社区服务的最佳时段
A.工作日上午
B.工作日下午
C.周末白天
D.晚间服务
您对社区慢病管理服务还有哪些具体建议？
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