社区慢病人群需求调查问卷
您好！我们正在进行一项关于社区慢病人群健康需求的调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况、日常照护需求以及对社区慢病管理服务的期望，以便我们更好地为您提供支持和服务。问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
4. 您所在的社区位置
5. 你的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选，若未列出请在后续说明）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
类风湿关节炎
其他
7. 您患慢性疾病的时长
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
8. 您目前接受的慢病管理方式有哪些
定期医院复诊
社区卫生服务中心随访
家庭医生签约服务
自我管理（如监测血压/血糖）
线上健康管理平台
其他
9. 您对目前获得的以下慢病管理服务的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
医疗咨询服务
检查检验服务
用药指导服务
健康宣教服务
康复指导服务
10. 您平均每月因慢病就医的次数
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
11. 您日常进行慢病相关康复锻炼的情况
每天坚持
偶尔进行
几乎不
无
12. 您认为目前获取慢病相关健康知识的主要渠道是
医生讲解
社区健康讲座
电视/广播
网络平台（如微信公众号、短视频）
书籍/报刊
家人朋友告知
其他
13. 您希望社区提供哪些慢病相关的健康服务
定期健康讲座
免费或优惠体检
家庭医生上门服务
慢病用药配送服务
康复理疗服务
同伴支持小组活动
线上健康咨询
其他
14. 您是否希望社区搭建慢病患者交流社群
是
否
15. 您最迫切需要的慢病健康指导是
饮食调理
运动康复
用药指导
并发症预防
心理疏导
16. 您向其他慢病患者推荐本社区慢病管理服务的可能性有多大？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
17. 请对以下社区慢病服务的重要性进行评分（0分表示不重要，100分表示非常重要）
便捷的就医流程
0
100
专业的医疗团队
0
100
个性化的健康管理方案
0
100
清晰的健康指导信息
0
100
良好的医患沟通
0
100
18. 您在慢病管理中遇到的主要困难是
医疗费用过高
就医距离远/交通不便
缺乏专业的健康指导
自我管理知识不足
家人支持不够
其他
19. 您希望通过哪些方式获取慢病自我管理技能
线下培训班
线上视频课程
图文手册
一对一指导
经验交流会
其他
20. 如果社区提供慢病管理服务包，您希望各项服务占比如何分配
医疗咨询
检查监测
用药管理
健康宣教
康复服务
21. 您对自身所患慢性病的了解程度
完全不了解(
0
)
非常了解(
100
)
22. 您认为社区慢病服务最需改进的是
服务内容
服务时间
服务人员专业度
服务流程
23. 您认为社区在慢病管理方面还存在哪些不足？
24. 您希望社区提供的额外慢病服务是？
25. 对于改善社区慢病管理服务，您有什么具体的建议或期望？
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