术后6周随访表
请仔细阅读以下题目,每个题目4个答案,选出一个最能反应你过去7天感受的答案。
1. 您的姓名:
2. 您的年龄段:
18~20
21~25
26~30
31~40
3. 您的学历
初中及以下
高中
大学本科
硕士及以上
4. 您的职业
国家政府机关、企事业单位
自由职业者
个体经营者
其他
5. 孩子的喂养方式
母乳喂养
母乳,奶粉混合喂养
奶粉喂养
6. 混合喂养、奶粉喂养原因
奶水不足
乳房疼痛
药物
宝宝不爱吸吮
母亲身体不适
其他
选项7
7. 是否独立带孩子
自己一个人
与伴侣一起
与长辈一起
8. 我开心,也能看到事物有趣的一面
像以前一样
不如以前多
明显比以前少
完全不能
9. 我对未来保持乐观态度
像以前一样
不如以前
明显比以前少
完全不能
10. 当事情出错时,我毫无必要地责备我自己
大多数时候这样
有时候这样
很少这样
从不这样
11. 我无缘无故感到焦虑和担心
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
12. 我无缘无故感到惊慌和害怕
从来没有
偶尔这样
有时候这样
经常这样
13. 事情发展到我无法应付的地步
大多数时候都是
有时候会这样
很少这样
从不这样
14. 我因心情不好而影响睡眠
大多数时候这样
有时候会这样
偶尔这样
从不这样
15. 我感到难过和悲伤
大多数时候这样
有时候会这样
偶尔这样
从不这样
16. 我因心情不好而哭泣
大多数时候这样
有时候会这样
偶尔这样
从不这样
17. 我有伤害自己的想法
经常这样
有时候这样
偶尔这样
从来没有
18. 过去5周内(自上次随访后),您是否因情绪问题寻求过专业帮助?
是
否
19. 目前是否正在服用任何抗抑郁,抗焦虑或助眠药物?
是
否
20. 您是否已经恢复月经?
是
否
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