老年人多维社会衰弱现状及影响因素调查问卷

您好！我们正在进行一项关于社区老年人多维社会衰弱现状及影响因素的调查。本调查旨在了解社区老年人的衰弱状况，为改善老年人健康服务提供参考。您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于研究分析。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与合作！
1. 基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
文化程度：
婚姻状况：
居住情况：
2. 您所在的省市：
3. 您是否患有以下慢性疾病（可多选，若有，请选择主要的1-2种）
4. 您的日常生活自理能力如何
接下来是关于您社会交往和参与方面的一些问题，请根据您的实际情况作答。
5. 您与以下人群的交往频率
  • 每天
  • 每周3-5次
  • 每周1-2次
  • 每月几次
  • 很少
  • 从不
配偶/伴侣
子女
孙辈
其他亲属
朋友
邻居
同事/前同事
6. 您参与过以下哪些社区活动（可多选）
7. 您对目前的社会交往状况是否满意
以下问题涉及您的经济状况和社会支持，请您如实回答。
8. 您的主要经济来源
9. 您对自己目前的经济状况感觉
10. 当您遇到困难时，是否能获得家人的支持
11. 当您遇到困难时，是否能获得朋友或邻居的支持
下面是关于您心理状态和主观感受的一些问题。
12. 我常常感到孤独
13. 我觉得自己对生活有掌控感
14. 我对未来感到乐观
15. 过去一周内，您感到情绪低落、沮丧或绝望的频率
16. 您认为在社会交往或社区参与方面，目前存在哪些主要困难或问题？
17. 您希望社区或社会为老年人提供哪些方面的支持或服务，以改善您的生活状况？
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