老年住院患者预防跌倒自我管理现状及影响因素调查

1. 年龄： 岁
2. 性别：
3. 学历:
4. 月收入（元/月）：
5. 户籍所在地：
6. 身体状况（自评）：
7. 有无照顾者：
8. 是否有过跌倒经历：
9. 害怕跌倒情况：
10. 是否会与同辈进行跌倒预防经验交流：
11. 参加健康宣教情况：
12. 通过自媒体等自主学习跌倒预防相关知识情况：
下面的问题用于反映您在预防跌倒方面的自我管理情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
13. 环境管理
  • 完全没做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.保持室内、楼梯光线充足
2.保持地面干燥，无积水
3.能保持房间整齐整洁，无障碍物
4.常用生活物品放于高度适宜，易取处
14. 药物管理
  • 完全没做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.知道所服药物名称和剂量
2.知道所服药物作用和副作用
3.知道避免药物副作用的方法
4.能按时按量服药
5.知道易跌倒药物的种类，并知道跌倒防范措施
15. 日常行为习惯管理
  • 完全做不到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.穿合适大小的鞋子，不穿拖鞋
2.不穿过长的裤子
3.突然改变体位时动作缓慢
4.活动或行走时不提重物
5.坚持并规律的适度运动
6.从容安排生活、活动，避免赶时间
16. 跌倒自救行为管理
  • 完全做不到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.晚上上厕所保持光线明亮
2.选择适宜的助行器
3.外出时有人陪伴
4.上下楼梯注意扶手
5.在活动中出现头晕等症状，知道缓慢蹲下或扶物站立
6.跌倒时知道应急处置
7.知道急救电话及家人电话
8.家人处有一把我的钥匙
17. 危险行为管理
  • 完全做不到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.不会爬到高处拿取东西
2.及时处理家中危险的物品
3.不会独自搬重物
4.不随意穿拖鞋走动
5.不会极速赶时间
6.处理事务时有困难会寻求帮助
7.不会试图完成太多事务导致过度疲劳
8.不会上下楼梯时持重物
18. 健康信念管理
  • 完全做不到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.跌倒是可防可控的
2.学习跌倒相关知识、技能是有用的
3.平衡训练和适宜活动可以预防跌倒
4.参与社会活动可以保持身心愉悦
5.应做好个人危险行为控制
19. 疾病症状管理
  • 完全做不到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 大部分做到
  • 完全做到
1.学习识别与跌倒相关疾病症状
2.学习如何控制疾病病情
3.康复期遵医嘱增加活跃度直至正常
4.进食新鲜健康的食物，适量饮水
5.寻找合适的运动
6.定期门诊复查
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
20. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
21. 近一年来，您（只选一项）
22. 您与邻居：（只选一项）
23. 您与同事（只选一项）
下面评估你从家庭成员得到的支持和照顾程度。
24. 夫妻（恋人）对你的支持和照顾程度？
25. 父母对你的支持和照顾程度？
26. 儿女对你的支持和照顾程度？
27. 兄弟姐妹对你的支持和照顾程度？
28. 其他成员（如嫂子）对你的支持和照顾程度？
29. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（若选“①无任何来源”，请勿再选其他选项；其余选项可多选）：
30. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有（若选“①无任何来源”，请勿再选其他选项；其余选项可多选）：
31. 您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)
32. 您遇到烦恼时求助方式(只选一项)
33. 团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织，您(只选一项)
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