睡眠健康问卷调查表
1. 您的性别:
男
女
2. 您通常几点睡觉?
21:00前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-00:00
00:00以后
3. 您通常几点起床?
6点前
6点~7点
7点~8点
8点~9点
9点后
4. 您每天实际睡眠时间大约是多久?
少于5小时
5~6小时
6~7小时
7~8小时
8小时以上
5. 您一周内有几天能按时入睡和起床(包括周末)?
0~1天
2~3天
4~5天
6~7天
6. 您入睡需要多长时间?
10分钟内
10~30分钟
30~60分钟
60分钟以上
7. 您对自己的睡眠质量满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
8. 您夜间醒来的频率是?
几乎不醒来
1次
2~3次
4次以上
9. 醒来后您是否容易再次入睡?
立刻入睡
10~30分钟
30~60分钟
很难再次入睡
10. 您是否因为学习而使睡眠不足?
是
否
11. 早晨起床您的状态是?
精力充沛
比较清醒
轻微疲倦
非常困
头痛
12. 您睡前1小时是否使用电子设备(手机or电脑)?
从不
偶尔
经常
每次使用
13. 您睡前是否有以下习惯(可多选)?
喝咖啡/能量饮料
剧烈运动
吃夜宵
看书/听音乐
无特殊习惯
14. 您的睡眠环境是否符合以下描述?(可多选)
安静
光线暗
温度适宜
床品舒适
环境嘈杂
光线过亮
温度不适
15. 您认为影响睡眠的主要原因是?(可多选)
学习压力
情感焦虑
身体不适
环境干扰
作息不规律
其他
16. 您是否因睡眠问题影响白天的学习效率?
从不
偶尔
经常
总是
17. 白天您是否会感到困倦并需要午睡?
从不午睡
偶尔午睡(1~2次/周)
经常午睡(3~5次/周)
每天午睡
18. 您是否因睡眠问题就医或服用助眠药物?
从不
曾就医但未用药
偶尔服用助眠药物
长期服用助眠药物
19. 您还有其他关于睡眠的想法或困扰吗?
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