氢吗啡酮缓释与羟考酮缓释片在重度癌痛患者中用药依从性对比研究

组长单位
泉州市第一医院


分中心单位
泉州医学高等专科学校附属人民医院
泉州市中医院
南安市医院
晋江市医院晋南分院

受试者姓名
受试者分组
入组时间
研究中心名称
受试者知情同意获取时间
是否符合纳入排除标准
性别
年龄
住院号/门诊号
肿瘤类型
ECOG 评分
基线24 小时平均 NRS 评分
基线爆发痛频率（平均**次/天）
导入期稳定等效吗啡日剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--基线（入组前）
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--治疗第1周
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼疼痛控制核心指标记录--治疗第2周
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--治疗第4周
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--治疗第8周
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
疼痛控制核心指标记录--治疗第12周
当前用药剂量（mg/次）
24 小时平均 NRS 评分（分）
疼痛控制是否达标（是/否）
每周爆发痛平均发作次数（次/周）
日均补救镇痛次数（次/天）
日均补救镇痛剂量（mg/天）
用药依从性及功能状态--入组前
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态--治疗第1周
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态--治疗第2周
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态--治疗第4周
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态--治疗第8周
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
用药依从性及功能状态--治疗第12周
Morisky用药依从性量表（分）
功能状态KPS评估（分）
是否继续原用药（是/否）
实际用药天数（天）
生活质量评估--入组前
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
生活质量评估--用药第1周
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
生活质量评估--用药第2周
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
生活质量评估--用药第4周
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
生活质量评估--用药第8周
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
生活质量评估--用药第12周
躯体功能
角色功能
情绪功能
认知功能
社会功能
总体健康状况
疲乏症状
恶心与呕吐症状
疼痛症状
气促
失眠
食欲丧失
便秘
腹泻
经济困难
医嘱调整记录表1
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
医嘱调整记录表2
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
医嘱调整记录表3
调整时间（研究的第 * 天）
调整目的（增量、减量、不良反应处理等）
详细具体内容
是否出现阿片类药物不良反应
出现不良反应类型
是否出现严重不良反应
严重不良反应--类型
严重不良反应--出现时间
严重不良反应--处理措施
严重不良反应--转归
是否完成研究全程
中途退出原因

试验开始日期

试验结束日期

研究者签名

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