四川大学华西广安医院（广安市人民医院）住院患者满意度调查问卷
尊敬的女士/先生 您好！欢迎您来到四川大学华西广安医院就诊，感谢您对我院的信任。为了进一步提高我们的服务质量，营造更好的就医体验，请您配合填写以下满意度调查表。感谢您的支持！
如果您是我院的出院患者，请填写此问卷。如果不是，请勿填写。
如果您的年龄不满18岁，请由您的陪同人员填写。请您选择住院的科室
感染科
风湿免疫血液科
康复科、中医科
骨与关节外科
脊柱外科
眼科与耳鼻咽喉头颈外科
烧伤整形与皮肤科
日间手术病房
肛肠科
肾脏内科
神经内科
心血管内科
肝胆胰外科
胃肠疝外科
消化内科
泌尿外科
心脏大血管外科
呼吸与危重症医学科
神经外科
胸外科
内分泌代谢与老年医学科
新生儿科
普通儿科
甲状腺乳腺外科
妇科
全科医学科
肿瘤科
您对护士的印象
1.住院期间，护士对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
2. 住院期间，护士是否仔细倾听您讲话?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
3. 住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
4. 在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E住院期间，我没按过呼叫铃我不知道
您对医生的印象
5.住院期间，医生对您是否尊重?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
6. 住院期间，医生是否仔细倾听您讲话?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
7. 住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
您对医院环境的印象
8.您的病房和卫生间是否清洁无异味?
A从未如此
B有时如此
C经常如此
D总是如此
9. 晚上您的病房附近是否安静?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
10. 医院内的路标和指示是否明确?
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
E我不知道
您的住院感受
11.当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助?
A亲友或病友
B花钱请的护工
C医院的工作人员
D我无法得到帮助
E我不需要别人帮助
12. 当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我没有出现过疼痛难忍的情况
13. 每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
14. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我不知道
15. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用?
A 从未如此
B 有时如此
C 经常如此
D 总是如此
E我不知道
16. 在诊疗护理过程中，您对医护人员的隐私保护方面是否满意?
A 非常不满意
B 比较不满意
C 比较满意
D 非常满意
E我不知道
17. 医务人员对待探视亲友，是否尊重?
A 非常不尊重
B 比较不尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E我没有亲友来探视
您对出入院的印象
18.办理入院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A非常复杂
B比较复杂
C比较简单
D非常简单
19. 办理出院手续是否复杂?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A 非常复杂
B 比较复杂
C 比较简单
D 非常简单
20. 出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A 是
B 否
21. 出院时，您是否清楚之后的健康注意事项?
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
22. 出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚?(如果自己不了解，可由家属代为回答)
A 完全不清楚
B 基本不清楚
C 基本清楚
D 完全清楚
您的整体印象
23.下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?(1代表最差，10代表最好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24. 您是否会向亲友推荐这家医院?
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
患者信息
25.您的性别是?
A男
B女
26. 您的年龄是?
A 20岁以下
B 20-29岁
C 30-39岁
D 40-49岁
E 50-59岁
F 60岁以上
27. 您的最高学历是?
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
28. 您本次住院费用的支付方式是?
A 个人自付
B 城镇医疗保险(职工/居民)
C 公费医疗
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