农村小学中年级（3-4年级）学科教学与心理健康融合需求调查问卷

亲爱的同学：你好！这是一份了解大家心理状态和日常学习情况的问卷，目的是为了更好地帮助同学们健康快乐地成长。本问卷不记名，答案没有对错之分，请你根据自己的真实想法和实际情况，认真选择或填写。谢谢你的配合！

1. 年级

三年级四年级

2. 性别

男女

第一部分：你的心情和感受

3. 最近一个月，你有过下面这些感觉吗

不开心担心、害怕容易生气孤单觉得自己不如别人以上都没有

4. 不开心或生气时，你会怎么做

告诉家人告诉朋友告诉老师憋在心里玩手机/看电视

5. 你有没有因为下面这些事情感到很烦恼或者很难受

考试没考好和同学吵架了被爸爸妈妈批评被老师批评以上都没有

第二部分：和同学相处的情况

6. 你和同学之间有过下面这些问题吗

吵架被孤立、没人玩被起外号以上都没有

7. 和同学闹矛盾时，你会怎么做

主动和好忍着不说话吵架或打架找老师帮忙

8. 你觉得班上的同学们相处得怎么样

很好，大家互相帮助一般，有时候会吵架不太好，经常闹矛盾说不清楚

第三部分：老师上课讲过这些吗

9. 老师有没有教过你下面这些内容

生气时怎么办怎么和同学好好相处遇到困难要坚持要相信自己以上都没教过

10. 哪些课的老师讲过上面这些内容

语文数学英语其他课程以上都没教过

11. 你觉得老师在课上讲这些内容，对你有帮助吗

很有帮助有点帮助帮助不大没有帮助老师没讲过

第四部分：你的期待和建议

12. 你希不希望老师在平时的课堂上，教大家一些处理坏心情、解决矛盾的方法

非常希望比较希望无所谓不希望

13. 你最希望哪些课的老师讲这些内容

语文课数学课英语课体育课美术/音乐课其他

14. 你最希望老师教你下面哪些内容

生气、难过的时候该怎么办怎么和同学和好、不吵架遇到困难不放弃、坚持下去找到自己的优点，变得更自信怎么和爸爸妈妈好好说话考试没考好怎么办其他

15. 其他希望老师教的内容，请写明

16. 关于老师怎么上课能让你更开心、更有收获，你有什么想说的吗

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