调查居家老人助浴服务需求问卷[复制]

添加问卷说明
1. 老人年龄：
2. 老人身高： _______ 体重：_______
3. 老人身体健康状况：(可用序号代表症状）
1.头晕    2.心慌    3.乏力    4. 高血压   
 5.心脏病    6.脑梗     7.关节炎    8. 癫痫     9. 低血糖   10便秘  11 腹泻      12压疮    13.排尿困难   14.糖尿病   15.过敏：____________________________________________________________________
4. 老人生活自理情况： 
5. 居住状态：
6. 医保类型：
7. 您与老人关系：
8. 所在区域：________ 市 ________区（县）________ 街道（乡镇）
9. 有无压疮____   
部位：________ 面积 ：_______
10.
伤口有 、无    ；管道 有 、无   
详情： _____________________
11. 近期是否有做手术？ 
 手术详情：_________________
12. 您是否有居家养老上门助浴服务需求？
13. 您偏好的助浴服务时间?
14. 您需要的助浴服务类型？
15. 您能接受的单次助浴服务费用（含耗材）
16. 您希望的助浴服务频率？
17. 您最关注助浴服务的核心要点（可多选）
18. 您了解居家养老上门助浴服务的渠道（可多选）
19. 您对上门助浴服务人员的资质满意度
20. 您对服务前健康评估、环境准备的满意度:
21. 您对服务过程中的安全防护（防滑、防烫伤、应急处理）满意度：
22. 近期是否有做手术？ 
 手术详情：_________________
23. 您对服务后的整理、清洁工作满意度：
24. 您对服务您对当前上门助浴服务的整体满意度：后的整理、清洁工作满意度：
25. 服务过程中是否出现过安全隐患或服务不当情况？
26. 您觉得当下居家养老上门助浴服务还存在哪些不足？
27. 您对优化居家养老上门助浴服务有哪些建议？
28. 您对优化居家养老上门助浴服务有哪些建议？
29. 您还需要哪些与助浴相关的服务吗？如：剪头发、剪指甲、康复按摩；
更多问卷 复制此问卷