寮步镇中心小学晨午检因病缺勤学生详情
1. 所在班级
2. 学生姓名:
3. 学生性别:
男
女
4. 年龄
5. 家长姓名:
6. 请输入家长的手机号码:
7. 家庭住址
8. 累积缺勤天数
9. 症状开始日期:
10. 体温
11. 有无咳嗽
有
无
12. 有无流涕
有
无
13. 有无咽痛
有
无
14. 有无乏力
有
无
15. 有无腹泻
有
无
16. 有无呕吐
有
无
17. 有无皮疹
有
无
18. 有无结膜炎
有
无
19. 其他症状
20. 是否就诊
是
否
21. 居家休息或就诊医院
22. 诊断结果
23. 晨午检登记人(老师)
24. 老师电话号码
关闭
更多问卷
复制此问卷