张掖市留守儿童现状及社会应关切重点调查问卷

1. ______ 县（区）______ 乡（镇/街道）______ 村（社区）
2. 调查日期: ___
       尊敬的监护人:您好！为全面了解我市留守儿童的生活、学习及心理状况，评估“爱心妈妈”结对关爱工作的实际效果，以便提供更精准、更温暖的帮扶，张掖市妇联特开展本次调研。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于政策研究和关爱服务优化，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
第一部分：儿童基本信息
3. 1.儿童姓名（可填乳名）: _________________
2.性别:
5. 3.出生日期: ______年______月
4.所在年级:
5.儿童类型（可多选）:
6.父亲外出务工情况:
7.母亲外出务工情况:
8.父亲外出务工时长:
9.母亲外出务工时长:
10.父亲多长时间回家一次:
11.母亲多长时间回家一次:
12.与父母主要联系方式:
13.与父母联系频率:
14.孩子是否经常主动想和父母联系:
15.监护人与儿童关系:
18. 16.监护人年龄:______岁
17.监护人文化程度:
18.监护人健康状况:
19.监护人有何特殊情况（如高龄、文盲、残疾等）:
20.家庭主要经济来源:
21.家庭经济条件在当地属于:
22.是否享受低保或特困救助:
第二部分：结对关爱情况
23.是否已纳入“爱心妈妈”结对关爱:
24.若否，是否希望结对:
25.“爱心妈妈”来自:
26.结对后联系频率:
27.最近一次联系时间:
28.“爱心妈妈”帮扶内容（可多选）:
第三部分：监护与生活照料
29.日常饮食孩子一般在哪里吃饭:
30.孩子是否能保证一日三餐规律、营养均衡:
31.是否有专人负责为孩子准备三餐:
32.孩子生病时能否及时就医:
33.是否缴纳城乡居民基本医疗保险:
34.家中是否存在以下安全隐患（可多选）:
第四部分：学业与教育
35.学习成绩在班级中大致处于:
36.近一学期成绩变化趋势:
37.您平时能否辅导孩子功课:
38.若辅导不了，主要原因:
39.孩子近期是否有以下表现（监护人观察、可多选）:
第五部分：心理与行为
40.您觉得孩子近期的情绪状态是（可多选）:
41.孩子平时喜欢和同龄人一起玩吗:
42.孩子是否存在以下情况（可多选）:
第六部分：关爱期望与满意度
43.孩子最希望获得哪些帮助?（可多选，请按重要程度选最主要的3项）
44.作为监护人，您希望“爱心妈妈”哪些方面给予帮助?（可多选）
45.对已结对“爱心妈妈”的满意度（已结对的填写）:
46.对“爱心妈妈”专业培训的需求（可多选）:
47.您对“爱心妈妈”关爱工作还有哪些具体建议或希望?（必填）
48.您认为当前留守困境儿童关爱工作中还存在哪些困难和不足?
49.您认为孩子目前最大的问题是什么?
50.您最希望得到学校和老师哪些方面的帮助支持?
第七部分：教师视角（请监护人根据与老师沟通情况填写）
51.在校表现:
52.性格评价:
53.与同学关系:
54.老师家访/与监护人联系的频率:
55.老师对监护人的希望和要求（可多选）:
56.老师认为孩子目前最大的问题是什么:
57.老师是否关注到孩子的家庭情况:
58.老师认为孩子最需要的帮助是:
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家庭/儿童类型
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