留守儿童基本情况与成长现状调查问卷

您好！这是一份关于留守儿童基本情况与成长现状的调查问卷。问卷旨在了解您的生活、学习及心理状况，请根据您的实际情况如实作答。您的回答对我们非常重要，且所有信息都将严格保密。感谢您的参与！

1. 基本信息

2. 在家的主要监护人

3. 监护人主要为你做了哪些方面的事

照顾日常生活督促辅导学习负责人身安全进行思想品德教育陪伴玩耍其他

4. 监护人对你的态度

关心爱护，尽力给我最好的没办法推脱照顾的任务，只能努力尽到责任，但是谈不上多关爱对我只是随便照顾一下没时间管我，让我自己管自己一点儿都不想管

5. 你的性格属于

开朗内向任性暴躁柔弱倔强善良孤僻大方热情

6. 你多长时间没有见到父母了

没超过 1 个月2～3 个月大概半年大概 1 年超过 1 年

7. 是否想念外出打工的父母

一直经常偶尔不想念

8. 你目前的学习成绩怎样

优良一般差

9. 父母外出打工对你的学习有什么影响

起好的作用没有影响起坏的作用

10. 对自己目前的学习状况怎么评价

非常满意比较满意不太满意非常不满意

11. 家里有人辅导你学习吗

有，能全面辅导有，但是只能辅导一部分没有人

12. 你最想见到你的___，他/她的住址是___。

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