佳锦社区“银龄健康”入户需求调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！为了更好地了解您对牙齿健康的真实需求，以便为您提供更精准的入户健康服务，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的常住小区
4. 您目前的牙齿状况
5. 您目前存在哪些牙齿或口腔问题（可多选）
6. 您是否定期进行口腔检查
7. 您最近一次看牙医是什么时候
8. 您对以下牙齿健康服务的需求程度如何
  • 非常需要
  • 比较需要
  • 一般
  • 不太需要
  • 不需要
定期口腔检查
牙齿清洁（洗牙）
补牙
拔牙
镶牙/种植牙
义齿维护与调整
口腔疾病治疗（如牙周病、龋齿）
牙齿美白
口腔健康知识咨询
9. 如果提供入户牙齿健康检查服务，您是否愿意接受
10. 您能接受的入户牙齿健康基础检查服务的合理费用范围（元/次）
11. 您希望入户牙齿健康服务包含哪些内容（可多选）
12. 您获取口腔健康知识的主要渠道
13. 您对入户牙齿健康服务还有哪些具体的期望或建议？
14. 您认为目前在牙齿健康方面，最让您困扰的问题是什么？
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