前庭性偏头痛症状日记

填写说明：

1. 请在每次头晕发作结束后尽快填写本页。

2. 所有评分项目，请根据您最真实的感受在相应数字上画圈（○）。

姓名:
年龄:
性别:
诊断:
请填写您确诊的科室
第一部分：发作基本信息
日期
开始时间
结束时间

第二部分：诱发因素与先兆（可多选）

发作前或开始时，您是否注意到以下情况？

 潜在诱因:
先兆症状（发作前5-60分钟出现，持续<1小时；或同时出现）:

第三部分：核心症状特征与严重度

A. 头晕/眩晕症状：

1. 类型:
2. 头晕眩晕是否在以下因素诱发:

3. 严重度（VAS，0-10分）：

4. 伴随症状:
5. 日常活动影响:

B. 头痛症状：

1. 是否伴有头痛:
2. 头痛侧:
3. 性质:
4.严重度（NRS，0-10分）：
5. 日常活动影响:
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）

第四部分：急性期治疗与反应

A. 用药信息

主要治疗药物名称:

B. 核心疗效时间点评估（请在每个时间点后及时勾选）

请评估相对于用药前（基线），您症状的改善程度。

用药后是否有呕吐？
服药后半小时
前庭症状(头晕/眩晕）缓解情况
头痛症状缓解情况（如伴有）
伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
服药后1小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
头痛症状缓解情况（如伴有）
伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
服药后2小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
头痛症状缓解情况（如伴有）
伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
服药后24小时
前庭症状（头晕/眩晕）缓解情况
头痛症状缓解情况（如伴有）
伴随症状(恶心、呕吐）缓解情况（如伴有）
伴随症状(畏光、畏声）缓解情况（如伴有）
伴随症状(耳鸣/耳闷/听力下降）缓解情况（如伴有）
44.

C. 关键疗效时间记录

· 头晕起效时间（服药后好转30%以上）：服药后 ______ 分钟。

· 头晕改善≥50%的时间： 服药后 ______ 分钟。

·头晕完全缓解的时间:服药后______分钟。

· 头痛改善≥50%的时间（如伴有）： 服药后 ______ 分钟。

·头痛完全缓解的时间(如伴有）:服药后______分钟。

D. 其他治疗与补救

是否使用了其他补救药物？

是否采用非药物方式?

第五部分：发作后功能影响

本次发作对您当天后续生活的影响如何？

1.工作/学习效率:
2.家务/社交活动:
3.总体不适感一共持续了多久?
4.服药后是否有何不良反应
5.记录人:
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