您好！以下是关于您睡眠情况的评估问卷，请根据您最近一个月的实际情况选择最符合的答案。题目没有对错之分，请放心作答。

您好！以下是关于您睡眠情况的评估问卷，请根据您最近一个月的实际情况选择最符合的答案。题目没有对错之分，请放心作答。

一、通常情况下，您晚上几点上床睡觉?

A. 21:00之前B. 21:00-22:00C. 22:00-23:00D. 23:00-24:00E. 24:00之后

二、通常情况下，您早上几点起床?

A. 5:00之前B. 5:00-6:00C. 6:00-7:00D. 7:00-8:00E. 8:00之后

三、从上床到真正入睡，您通常需要多长时间?

A. 很快就睡着（15分钟内）B. 大约15-30分钟C. 大约30-60分钟D. 超过60分钟

四、您每晚实际睡眠大约多少小时?（不等同于卧床时间）

A. 7小时以上B. 6-7小时C. 5-6小时D. 不到5小时

五、您认为自己的睡眠质量如何?

A. 很好，醒来后感觉很舒服B. 较好，大部分时候睡得还行C. 较差，有时睡不好D. 很差，经常睡不好

六、在过去一个月，您出现以下情况的频率如何？

6a. 入睡困难（躺下后30分钟内无法入睡）

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6b. 夜间易醒或早醒

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6c. 夜间起来上厕所

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6d. 呼吸不畅或打鼾

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6e. 做噩梦

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6f. 感觉太冷或太热

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

6g. 身体某处疼痛不适

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

七、过去一个月，您服用助眠药物（安眠药、中药等）的频率?

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

八、过去一个月，您在白天经常感到困倦吗?

A. 没有B. 少于每周1次C. 每周1-2次D. 每周3次或以上

九、过去一个月，您是否因为睡眠问题影响白天的精力和状态?

A. 完全没有，精力充沛B. 偶尔有点累C. 有时会影响工作或学习D. 经常感到疲惫，注意力难以集中

十、过去一个月，您会因为睡眠问题而感到沮丧或焦虑吗?

A. 不会，心情一直很好B. 偶尔因为睡不好有点烦躁C. 有时会因为睡眠问题焦虑D.经常因为睡不好而情绪低落、焦虑不安

以下是关于您最近一周情绪状态的评估。请根据实际情况选择最符合的选项。

十一、我觉得比平时容易紧张和着急

A. 没有或很少时间（不到1天）B. 小部分时间（2-3天）C. 相当多时间（4-5天）D. 绝大部分或全部时间（6-7天）

十二、我无缘无故地感到害怕

A. 没有或很少时间B. 小部分时间C. 相当多时间D. 绝大部分或全部时间

十三、我容易心里烦乱或觉得惊恐

A. 没有或很少时间B. 小部分时间C. 相当多时间D. 绝大部分或全部时间

十四、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸

A. 非常符合我的想法B. 比较符合C. 不太符合D. 完全不符合

十五、我感到容易衰弱和疲乏

A. 没有或很少时间B. 小部分时间C. 相当多时间D. 绝大部分或全部时间

十六、我容易入睡并且一夜睡得很好

A. 非常符合B. 比较符合C. 不太符合D. 完全不符合（经常失眠）

十七、我因为一阵阵头晕或心悸而苦恼

A. 没有或很少时间B. 小部分时间C. 相当多时间D. 绝大部分或全部时间

十八、我做噩梦的频率

A.没有或很少时间B.小部分时间C.相当多时间D. 绝大部分或全部时间

您的性别：

男女

您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

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