重大专项（术后30天）

患者姓名:

目前降糖药物包括哪些（可多选）？

胰岛素口服药仅通过饮食控制

术后30天内有无再次入院、住院治疗

有无

术后是否发生并发症，若有、请具体描述；若无、则填写“无”

1.你今天四处走动（比如在室内走路、上下楼）有没有困难?

①没有困难②有一点困难③中度困难④很大困难⑤无法四处走动

2.你今天自己洗澡/穿衣有没有困难

①没有困难②有一点困难③中度困难④很大困难⑤无法四处走动

3.你今天进行日常活动（工作/学习/家务/休闲）有没有困难

①没有困难②有一点困难③中度困难④很大困难⑤无法四处走动

4.你今天身体上有没有疼痛或者不舒服的感觉

①没有困难②有一点困难③中度困难④很大困难⑤无法四处走动

5.你今天心情上有没有紧张担心、焦虑或者觉得闷闷不乐

①没有困难②有一点困难③中度困难④很大困难⑤无法四处走动

请您自己评价自己今日的健康状况，0-100分之间，打几分？

6.您今天的健康状况限制了您的日常身体活动吗?

①高强度活动（如跑步、抬起重物、参加剧烈运动）完全没有限制。②高强度活动（如跑步、抬起重物、参加剧烈运动）受到一点限制。③中等强度活动（如搬桌子、拖地板、打保龄球或打太极拳）受到一点限制。④中等强度活动（如搬桌子、拖地板、打保龄球或打太极拳）受到很大限制。⑤洗澡和穿衣受到很大限制

7.在过去4个星期中，您有多少时候会由于身体健康或情绪问题，而导致实际完成的工作或其他日常活动比想要完成的少?

①从来没有②很少③有时④大部分时间⑤一直如此

8.在过去4个星期中，您有多少时候会由于身体健康或情绪问题，干扰了您的社交活动（如探亲、访友）?

①从来没有②很少③有时④大部分时间⑤一直如此

9.在过去4个星期中，您的身体疼痛有多严重?

①没有②非常轻度的疼痛③轻度疼痛④中度疼痛⑤严重疼痛⑥非常严重的疼痛

10.在过去4个星期中，您有多少时候感觉到沮丧或非常紧张?

①从来没有②很少③有时④大部分时间⑤一直如此

11.在过去4个星期中，您有多少时候感觉到疲惫?

①从来没有②很少③有时④大部分时间⑤一直如此

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