团体心理辅导预约报名表

自愿参加报名，交通问题家长自行解决。
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 就读学校
5. 就读年级
6. 家长姓名
7. 家庭住址
8. 联系电话
9. 本人是否愿意参加团体心理辅导
10. 家长是否同意参加团体心理辅导
11. 参与团体心理辅接送的安全问题由家长承担，是否同意
12. 团体心理辅导是公益服务，如需收取活动耗材费用是否愿意？
13. 预约时间
14. 活动地点，安龙县医疗保障局二楼心理辅导中心，是否知晓。需要具体位置联系电话:15885975949。
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