社区养老服务需求分层调研量表

一、基础信息模块
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄：
3. 3.您的居住类型：
4. 4.您的健康状况（可多选）：
5. 5.您的主要照护情况（适用于60岁及以上或失能/半失能群体）：
6. 6.您的医保参保类型：
7. 7.您每月用于医养服务的支出金额：
8. 8.您前往社区医养服务设施的主要交通方式：
二、基础需求评估量表（生活照料与基础医疗维度）
9. 1社区助餐服务（老年食堂堂食/送餐上门）
10. 2社区助浴、助洁等生活照料服务
11. 3社区卫生服务中心常见病诊疗服务
12. 4社区慢病配药、续方服务
13. 5社区免费/低价疫苗接种服务
14. 6社区定期体检服务
15. 7社区基础健康监测（血压、血糖等）服务
16. 8社区急救响应服务（如应急呼叫、上门急救）
17. 基础需求补充题
18. 1.您对社区助餐服务的期望价格区间（单次）：
19. 2.您期望的社区体检频率：
20. 3.您能接受的社区医养服务设施最大步行距离：
三、专业需求评估量表（医疗康复与专业照护维度）
21. 1社区肢体康复训练服务（如关节活动、肌力恢复）
22. 2社区语言康复训练服务
23. 3社区中医理疗服务（如针灸、推拿、艾灸）
24. 4社区上门医疗服务（换药、打针、静脉输液）
25. 5社区慢性病规范化管理服务（用药指导、病情跟踪）
26. 6社区失能/半失能长期照护服务
27. 7社区临终关怀服务
28. 8社区智慧医养设备（AI健康监测、远程诊疗）
29. 9社区康复器械租赁服务（如轮椅、助行器）
30. 10社区专科诊疗咨询服务（如心血管、内分泌科）
31. 专业需求补充题
32. 1.若需要社区康复服务，您期望的服务形式（可多选）：
33. 2.您对社区医养设施专业设备配置的优先级排序（请在内填写1-5，1为最高优先级）：
34. 3.若使用智慧医养设备，您能接受的学习难度：
35. 4.您对社区医养服务的医保报销比例期望：
四、心理需求评估量表（精神慰藉与社交参与维度）
36. 1我需要社区提供专业心理疏导服务（情绪陪伴、压力缓解）
37. 2我愿意参加社区组织的老年兴趣小组（书法、绘画等）
38. 3我希望社区多开展健康养生类讲座/分享会
39. 4我需要与其他老年人交流医养经验、生活心得
40. 5社区医养服务的口碑评价会影响我的选择
41. 6我对社区提供的医养服务感到信任
42. 7我希望社区搭建医养服务交流平台（如座谈会、线上社群）
43. 8参与社区医养相关活动能提升我的生活幸福感
44. 9我害怕因身体状况不佳被孤立，需要情感支持
45. 10我愿意主动向社区反馈医养服务的改进建议
46. 心理需求补充题
47. 1.您希望的心理疏导形式（可多选）：
48. 2.您感兴趣的社区社交活动类型（可多选）：
49. 3.您理想的社区活动举办频率：
50. 4.您参与社区活动时更倾向的同伴类型：
五、综合评价与建议模块
51. 1.您对当前社区医养公共服务设施的整体满意度：
52. 2.您认为当前社区医养服务设施存在的最主要问题是（可多选）：
53. 3.您是否愿意持续关注社区医养服务的优化进展并参与后续反馈：
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